Cancer cerebral

Categoria Resurse, Tipuri de cancer, Tratament cancer.

 Termenul de „cancer cerebral” este folosit în mod frecvent, dar poate fi un termen care poate crea confuzie, deoarece dă seanzaţia că toate cancerele cerebrale sunt un singur tip de cancer.  De fapt, termenul de cancer cerebral cuprinde o varietate de cancere. Astfel, sunt tumori care apar direct în creier, cunoscute sub denumirea de  cancere cerebrale primare, şi care sunt de mai multe feluri. De asemenea, există şi metastaze cerebrale, care reprezintă extinderea celorlalte tipuri de cancer, cum ar fi cancerul pulmonar sau cancerul la sân, care metastaziază în creier.

 Ce este creierul?

 Creierul reprezintă partea sistemului nervos central aflată în interiorul craniului. El controlează numeroase funcţii ale organismului. Creierul este responsabil pentru cele 5 simţuri: gustul, simţul tactil, vederea, auzul, şi mirosul. De asemenea, creierul este şi locul gândirii, vorbirii, personalităţii, creativităţii, şi memoriei. Creierul controlează mişcarea, senzaţile, echilibrul, şi coordonarea mişcărilor. Pentru a putea îndeplini toate aceste funcţii, creierul are nevoie de o cantitate mare de oxigen şi energie nutritivă.

Photo: Lateral view of human brain

Creierul este format din celule nervoase (neuroni) care transmit semnale şi celule care asigură desfăşurarea normală a activităţii  şi funcţiilor acestora (denumite celule gliale). Există mai multe tipuri de celule gliale, cu diferite denumiri şi funcţii. Numărul celulelor gliale din creier depăşeşte  numărul neuronilor cu o proporţie de 10:1.

 Ce sunt tumorile cerebrale?

 Tumorile cerebrale apar atunci când celulele încep să se multiplice necontrolat şi se deplasează sau invadează ţesuturile din jur. Ocazional, tumorile cerebrale se pot răspândi în tot organismul. Tumorile care au potenţialul de a se extinde şi în alte zone ale creierului sau organismului sunt denumite tumori maligne.

Tumorile cerebrale cu debut în creier sunt numite tumori cerebrale primare. Orice tip de celulă din creier poate suferi o mutaţie devenind astfel o tumoare primară şi tipul particular de celulă care formează tumoarea controlează cum se va comporta tumoarea. Tumorile cerebrale secundare sau metastaze cerebrale sunt acelea care au originea la nivelul altor structuri şi metastaziază în creier. Metastazele cerebrale sunt mult frecvente decât tumorile cerebrale primare.

Tumorile cerebrale nu sunt văzute ca o singură boală, ci mai degrabă ca o colecţie de boli caracterizate prin tipul celulelor, comportament clinic, şi tipul de terapie.  Una dintre caracteristicile speciale ale tumorilor cerebrale este faptul că, uneori, tumorile beninge pot reprezenta o provocare la fel de mare în a fi tratate ca şi tumorile maligne, în funcţie de mărimea şi localizarea lor în creier. Chiar şi o tumoare beningă poate exercita presiune asupra creierului, iar această presiune poate fi simpotmatică şi poate  pune în pericol viaţa pacientului.

           Factori de risc pentru tumorile cerebrale

             Tumorile cerebrale  cuprind, în general,  aproximativ 2% din toate cazurile de cancer nou diagnosticate în rândul adulţilor.  Vârsta la care oamenii sunt diagnosticaţi cu tumori cerebrale variază în funcţie de tipul tumorii, dar luând în considerare toate tipurile, vârsta medie este în jur de 50 de ani.

            Expunerea la radiaţii, fie în scop terapeutic (tratament al unei boli) sau expunere în urma exploziei unei bombe atomice, este considerată a avea legătură cu dezvoltarea anumitor tipuri de tumori cerebrale primare, inclusiv meningioame, glioame, şi sarcoame, în special dacă expunerea a avut loc în copilărie. Se consideră că dozele mari de radiaţii cresc riscul apariţiei unei tumori cerebrale, şi poate dura între  10 – 30 de ani ca tumorile cerebrale  induse de radiaţii se poată forma.

            Deşi, în cazul animalelor de laborator s-a constatat că expunerea la chimicale cauzează tumori cerebrale, la oameni nu s-a dovedit existenţa niciunei legături între expunerea chimică şi tumorile cerebrale.

            Substanţele chimice care s-au dovedit a cauza tumori cerebrale la animale includ: N-nitrozo compuşi , clorură de vinil, şi anumiţi solvenţi organici. Cu toate acestea, atunci când s-a examinat populaţia expusă la aceste chimicale (cum ar fi cei care lucrează cu pesticide sau lucrători în industria petrochimică), nu au fost găsite dovezi concludente care să sugereze că au o rată mai mare de dezvoltare a unor tumori cerebale faţă cei care nu au fost expuşi la chimicale.

            Având în vederea popularitatea telefoanelor mobile, mulţi oameni s-au temut că utilizarea lor poate reprezenta un factor de risc pentru apariţia tumorilor cerebrale, dar nu există nicio dovadă concludentă că telefoanele mobile cresc riscul apariţiei tumorilor cerebrale. De asemenea, există şi îngrijorarea cu privire la expunerea la câmpuri magnetice (linii de înaltă tensiune) şi îndulcitori (aspartam). Totuşi, nici în aceste cazuri nu există dovezi decisive care să arate existenţa unor legături între aceşti factori şi apariţia tumorilor cerebrale.

            Anumite boli ereditare pot predispune o persoană la dezvoltarea anumitor tumori cerebrale,  dar doar 5% dintre tumorile cerebrale  primare au factori ereditari cunoscuţi la bază. Bolile genetice cum ar fi: neurofibromatoza de tipul 1, neurofibromatoza de tipul 2, boala Von Hippel – Lindau (Hemangioblastomul), şi scleroza tuberoasă sunt asociate cu creşterea riscului de dezvoltare a tumorilor cerebrale  primare.

 Cum se pot preveni tumorile cerebrale?

          În momentul de faţă, nu există strategii dovedite care să prevină apariţia tumorilor cerebrale  primare. Studiile efectuate asupra dietelor bogate în anti-oxidanţi nu au arătat existenţa unor beneficii în ceea ce priveşte diminuarea riscului de a dezvolta tumori cerebrale  primare.

 Care sunt testele de screening dispobibile?

 Tumorile cerebrale primare sunt destul de rare şi,  de aceea, ele nu beneficiază de teste screening.  Cea mai bună metodă pentru depsitarea din vreme a tumorilor cerebrale este de a merge regulat la doctor pentru control medical. Este important ca fiecare simptoame noi, care prezintă motive de îngrijorare să fie raportate imediat. Persoanele care au boli genetice care îi fac predispoşi pentru dezvoltarea tumorilor cerebrale vor primi periodic studii imagistice pentru a observa apariţia oricăror anomalii.       

 Care sunt simptomele tumorilor cerebrale?

             Din păcate, stadiile iniţiale ale tumorilor cerebrale s-ar putea să nu cauzeze simptoame. Pe măsură ce tumoarea creşte, poate produce o varietate de simptome, care depin de localizarea lor şi care sunt zonele creierului supuse presiunii exercitate de ele.  Aceste simptome includ:

  • durerea de cap
  • ameţeli
  • vărsături
  • inapetenţa
  • convulsii
  • probleme de memorie
  • tulburări de vedere
  • slăbiciune
  • probleme de echilibru sau de mers
  • tulburări de comportament sau de personalitate
  • tulburări de vorbire
  • afectarea proceselor cognitive

 Multe dintre aceste simptome sunt non-specifice, şi pot avea diverse cauze; cu toate acestea, dacă o persoană prezintă aceste probleme trebuie să meargă la doctor pentru o consultaţie. Deoarece creierul controlează aşa de multe funcţii diferite, aceste simptome cauzate de tumorile cerebrale  pot fi extrem de variate. Cel mai frecvent simptom în cazul pacienţilor cu tumori cerebrale este durerea, întâlnită în aproximativ 50% din cazuri.

 Clasificarea tumorile cerebrale  primare

             Tumorile cerebrale sunt împărţite, în funcţie de tipul de celulă din creier care le-a generat, şi felul în care arată celula la microscop. Tumorile cerebrale primare se clasifică, după tipul de celulă malignă care le-a generat în:

  • tumori gliale – provenite din celule gliale
  • tumori neuronale – provenite din celulele nervoase
  • tumori meningeale – provenite din celulele învelişurilor care acoperă creierul
  • schwanoame – provenite din celulele tecilor nervoase

 Aproximativ 85% dintre tumorile cerebrale  primare  se formează din celulele gliale şi sunt denumite glioame. Din păcate, majoritatea tumorilor (35-45%) sunt de tipul cel mai agresiv, şi poartă numele Glioblastom Multiform. Alte tipuri de glioame sunt: astrocitoamele, care se formează dintr-un tip de celule în formă de stea, numire astrocite. Atunci când un patologist studiază la microscop tumorile cerebrale, îşi poate da seama de gradul de agresivitate al tumorii după felul în care arată celula.

Cel mai cunoscut sistem de clasificare este sistemul propus de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, care împarte tumorile cerebrale  în funcţie de histologie şi gradul tumorii. Gradul numeric propus de OMS reprezintă potenţialul biologic global pentru tumori maligne (agresivitate) de la I (benign) la IV (malign).   

 Clasificarea astrocitoamelor conform OMS:

-          Astrocitomul pilocitic (gradul I): astrocitoamele sunt tumori care se formează în celulele cerebrale numite astrocite. Tumora se dezvoltă încet şi se răspândeşte foarte rar în ţesuturile din jur. De obicei se poate trata cu succes.

-          Astrocitomul difuz (gradul II): astrocitoamele difuze se dezvoltă încet, dar adesea se răspândesc la ţesuturile din jur. Unele dintre ele evoluează spre un grad mai mare. Apar cel mai frecvent la adulţii tineri.

-          Astrocitomul anaplastic (gradul III): astrocitoamele anaplastice mai sunt numite astrocitoame maligne. Ele se dezvoltă în ritm rapid şi se răspândesc în ţesuturile din jur. Celulele tumorale arată diferit de cele normale. 

-          Glioblastomul (grad IV) denumit so Glioblastom Multiform (GBM): glioblastoamele sunt astrocitoame maligne care se dezvoltă şi se răspândesc agresiv. Celulele sunt foarte diferite de cele normale.

 Alte tipuri de tumori cerebrale:

  • Ependimoame (Tumorile ependimale) care se dezvoltă din celulele gliale care se găsesc (căptuşesc) în spaţiile libere din creier şi măduva spinării. Acestea apar cel mai frecvent la copii şi tineri adulţi.  Gradele tumorilor ependimale sunt următoarele: ependimoame de gradul I şi II şi ependimomul anaplastic (gradul III).
  • Oligodendroglimul (Tumorile oligodendrogliale) – se formează din celulele oligodendrocite, care formează teaca de mielină ce acoperă şi protejează nervii. Privite la microscop, celulele au aspectul de „ou prăjit”. Sunt cel mai des întâlnite la adulţii de vârstă mijlocie. Gradele tumorilor oligodendrogliale sunt următoarele: Oligodendroglimul (gradul II) şi Oligodendroglimul anaplastic (gradul III).
  • Meduloblastoamele – tumori cerebrale care încep să se formeze în cerebel. Sunt formate din celule cerebrale anormale care se găsesc într-un stadiu timpuriu de dezvoltare. Meduloblastoamele sunt de obicei descoperite la copii şi sunt de gradul IV. Această formă de cancer se poate răspândi prin intermediul lichidului cerebrospinal de la creier la măduva spinării. 
  • Meningioamele (tumori meningeale)se formează din meninge, formaţiune membranoasă care înconjoară nevraxul. Majoritatea sunt tumori benigne şi se dezvoltă încet, deşi, rar, pot fi tumori meningeale maligne de gradul II şi III.
  • Tumorile pituitare şi craniofaringioamele care se formează în zona centrală a creierului şi apar la copii şi adulţi.

 Diagnosticarea şi stadializarea tumorilor cerebrale

             Atunci când un pacient prezintă simpotme care sugerează o tumoare cerebrală, medicul va efectua un examen fizic şi va vedea istoricul pacientului. După aceea, pentru stabilirea unui diagnostic este nevoie de scanarea imagistică.

            Investigaţiile şi procedurile care se pot folosi sunt: scanarea CT (tomografia computerizată) sau scanare RMN (rezonanţa magnetică nucleară).

            Scanarea CT este o procedură prin care se efectuază imagini tri-dimensionle cu ajutorul unui aparat de raze X. Pacienţilor le este injectată o substanţă de contrast pentru a face mai vizibile orice anomalii. Scanarea CT este o metodă bună deoarece este rapidă şi uşor de obţinut, şi de cele mai multe ori este folosită ca un prim pas pentru stabilirea unui diagnostic. Cu toate acestea, efectuarea unui RMN este o metodă mai bună pentru evaluarea anomaliilor cerebrale. RMN  este o procedură care foloseşte undele radio-magnetice şi un computer, pentru a face o serie de imagini tri-dimensionale detaliate creierului şi măduvei spinării. Pacientului i se injectează o substanţă de contrast care se depozitează în jurul celulelor canceroase astfel încât imaginile obţinute cu ajutorul RMN-ului sunt mai detaliate decât cele obţinute prin scanarea CT.

            Există şi alte studii imagistice care pot fi folosite pentru a determina dacă o formaţiune din creier este sau nu o tumoare (spre deosebire de alte cauze cum ar fi infecţia) şi, dacă este o tumoare, ce fel de tip este.  Există un tip special de IRM, cunoscut sub numele de  spectroscopie RM, care permite medicului să afle mai multe despre conţinutul masei şi îl ajută să determine ce fel de formaţiune este. Un RMN funcţional este un tip special de RMN care ajută la definirea zonelor din creier, care sunt responsabile pentru vorbire şi mişcare. Acesta permite doctorului să cartografieze creierul şi îl ajută să afle care zone trebuie evitate în timpul intervenţiei chirurgicale, în cazul în care tumoarea este localizată în apropierea porţiunii din creier, care este esenşială pentru mişcare sau vorbire.

            Pentru majoritatea tipurilor de tumori cerebrale, caracteristicile imagistice sunt suficient de distincte ca să ofere doctorului o bază bună pentru stabilirea unui diagnostic. Metoda principală de gestionare pentru majoritatea tumorilor cerebrale este operaţia. Dacă imaginile arată că masa suspectă a fi tumoare cerebrală este într-o zonă accesibilă intervenţiei chirurgicale, atunci, în general, pacientul este programat pentru operaţie, fără teste de diagnosticare suplimentare.  După operaţie, un patolog examinează mostra la microscop, şi se poate da un diganostic final.

            Cu toate acestea, uneori, tumorile nu sunt localizate zone sigure pentru a se efectua o operaţie. În aceste cazuri, pentru a se putea pune un diagnostic, pacienţii au nevoie de o biopsie. Biopsia este o procedură prin care se recoltează un fragment mic din tumoare cu ajutorul unui ac sub ghidaj ecografic.  De obicei, biopsia se efectuează ca o biopsie stereotactică. În acest caz, capul pacientului este imobilizat cu un cadru care este ataşat de craniu. Se efectuează o scanare a creierului. Pacientul, cu dispozitivul de imobilizare încă ataşat, este transportat în sala de operaţie, şi chirurgul poate folosi imaginile scanate pentru a se ghida şi a ajunge direct la tumoare.

            Ocazional, medicul dumneavoastră poate considera că este necesar să examineze lichidul cefalorahidian pentru a vedea dacă celulele canceroase s-au răspândit şi în acest lichid. Aceste lucru se poate efectua cu ajutorul unui procedeu numit puncţie lombară (PL).  PL  constă în introducerea unui ac tubular printre vertebre, în sacul rahidian lombar pentru a se preleva lichid cefalorahidian, care apoi este examinat de către un patolog. Acesta va spune dacă celule canceroase sunt prezente.

            Dacă se presupune că tumoarea cerebrală este metastază (provenind din altp zonă), atunci RMN se poate efectua în alte zone ale corpului pentru de localiza tumorea primară. Acest lucru se poate face cu raze X sau TC. Medicul dumneavoastră poate comanda şi alte analize medicale pentru a vedea dacă şi alte organe sunt afectate de cancer.

            Nu există un sistem clasic de stadializare al tumorile cerebrale  primare, aşa cum au celelalte tipuri de cancer. Şi asta din cauza faptului că mărimea tumorii cerebrale este mai puţin importantă decât localizarea şi tipul celulelor cerebrale din care este formată. Probabilitatea de a vindeca o tumoare cerebrală are de-a face cu localizarea tumorii, celulele care o formează, şi modul în care celulele tumorale arată la microscop. Medicul dumneavoastră vă poate spune care este gradul de periculozitate al tumorii şi, luând în considerare toţi factorii, care este cea mai potrivită metodă de tratament.

            Metastazele cerebrale au stadiul cancerului din care provin. Astfel, prezenţa metastazelor cerebrale dau, automat, stadiul IV tumorii primare, deoarece orice stadiu IV înseamnă prezenţa metastazelor. De exemplu, un cancer pulmonar care s-a extins la creier, este un cancer pulmonar de stadiu IV.

Care este tratamentul pentru tumorile cerebrale?

             Există mai multe alternative de tratament pentru pacienţii cu tumori cerebrale. Anumite tumori cerebrale sunt tratate folosind o combinaţie între mai multe tipuri de terapii. Forma de tratament va fi recomandată în funţie de localizarea exactă a tumorii cerebrale.

 Intervenţia chirurgicală

             Ori de câte ori este posibil, rezecţia chirurgicală este recomandată pentru majoritatea tumorilor cerebrale.  Cazul în care o tumoare cerebrală primară poate fi vindecată fără intervenţie chirurgicală este foarte rar. Totuşi, abrodarea prin excizie chirurgicală a tumorilor cerebrale depinde de localizarea tumorii şi de raporturile acesteia faţă de celulele nervoase. Unele tumori se află în zone ale creierului care fac ca operaţia să fie foarte periculoasă, şi de aceea intervenţia chirurgicale nu se poate efectua. Riscurile operaţiei pentru pacient depind de mărimea şi localizarea tumorii. Vorbiţi cu neurochirurgul dumneavoastră despre riscurile specifice ale operaţiei planificate.

 Chimioterapia

 Chimioterapia constă în administrarea de citostatice în scopul distrugerii celulelor tumorale. Ele afectează întreg corpul. Sunt administrate intravenos sau pe cale bucală. Una dintre provocările speciale în cazul tratării tumorilor cerebrale prin chimioterapie este că există o barieră naturală între creier şi sânge, care blochează ca majoritatea medicamentelor să ajungă la creier, denumită bariera hemato-encefală.  Doar anumite citostatice pot trece de această barieră pentru a trata boli ale sistemului nervos. Pentru tumori care au un grad mare, cum ar fi glioblastomul multiform, chimioterapia cea mai folosită este o chimioterapie cu agenţi alchilanţi, în special temozolomida. Aceasta s-a dovedit a fi eficentă atunci când este folosită în combinaţie cu radioterapia, după operaţie. Se pot administra suplimentar temozolomida şi după terminarea radioterapiei, pentru o perioadă suplimentară de 6 luni.

            Există o varietate de citostatice folosite în cazul tumorilor cerebrale, şi medicul dumneavoastră oncolog vă poate explica de ce, în cazul dumneavoastră, vă recomandă un anumit tip particular de tratament şi nu altul.

 Radioterapia

 Radioterapia constă  în aplicarea unor radiaţii  cu energie înaltă (asemănătoare razelor X) pentru a distruge celulele canceroase. Radioterapia este de două feluri: radioterapie externă şi radioterapia internă.

            Radioterapia externă constă în emiterea de radiaţii de către o sursă eternă. Este necesar ca pacientul să vină la un centru de radioterapie, timp de 5 zile pe săptămână, timp de aproape 6 săptămâni. Tratamentul durează câteva minute şi este nedureros. De cele mai multe ori, radioterapia externă este utilizată pentru tumorile cerebrale , fie ca tratament primar pentru tumorile inoperabile, fie după rezecţia chirurgicală.

            De obicei, metoda de radioterapie externă folosită este Radioterapia cu Intensitate Modulabilă (IMRT). Atunci când se tratează tumorile cerebrale situate în apropierea anumitor structuri vitale din creier, care sunt mult mai sensibile la radiaţii, cum ar fi  nervii optici sau trunchiul cerebral, IMRT poate fi folosită doar pentru a limita dozele asupra acestor structuri. IMRT nu este benefică pentru fiecare caz şi, de aceea, opţiune pentru tratament trebuie discutată cu medicul dumneavoastră.

            Radioterapia se poate efectua şi asupra unei arii bine stabilită a creierului, folosind tehnica denumită radiochirurgie stereotactică. Radiochirurgie stereotactică este un tip de radioterapie care foloseşte un cadru pentru craniu, cu scopul de a întocmi o hartă a craniului. Doze mari de fascicule de radiaţii sunt ţintite, din mai multe unghiuri, direct pe tumoare, reducând astfel cantittatea de radiaţii aplicată ţesutului cerebral normal. Acest lucru se poate realiza cu ajutorul aceluiaşi aparat care este folosit în cazul radioterapiei externe sau un aparat special (terapia cu raze gamma de înaltă precizie).

            Oncologul radiolog poate să vă răspundă la întrebări legate de aparatură, proces, efectele secundare pentru fiecare tip de radioterapie menţionat şi poate recomanda care este cea mai bună radioterapie pentru cazul dumneavoastră.

 Teste follow-up

             După ce pacientul a fost tratat de tumori cerebrale, trebuie să fie urmărit îndeaproape pentru recurenţă. La început, pacientul trebuie să meargă la control destul de des. Cu cât creşte perioada în care nu are nici un simptom de revenire a bolii, scade frecvenţa controalelor de examinare. Doctorul va decide  când este cazul să se efectueze un RMN.

            Trialurile clinice sunt extrem de importante pentru a obţine noi informaţii cu privire la boală. Prin intermediul trialurilor clinice s-au obţinut toate informaţiile pe care le avem astăzi şi, în momentul de faţă, sunt testate terapii noi. Vorbiţi cu doctorul dumneavoastră ca să vedeţi cum puteţi să participaţi la un trial clinic.

              TUMORILE CEREBRALE  VS METASTAZE CEREBRALE

             Diferenţele dintre aceste două tipuri de leziuni cerebrale sunt o sursă comună de confuzie pentru mulţi oameni. Tumorile cerebrale primare sunt acele tumori care îşi au originea în creier, şi sunt destul de rare. În anul 2008 au fost diagnosticate aproximativ 21.810 cazuri noi.  Metastazele cerebrale sunt întâlnite mult mai des, reprezentând tumorile care au ajuns în creier din altă zonă a corpului. În cazul metastazelor cerebrale, tumora de origine poate fi oriunde în organism, cel mai frecvent fiind localizată la nivel pulmonar, renal, prostatic sau hepatic. Se estimează că, în fiecare an, peste 170.000 de pacienţi dezvoltă metastaze cerebrale.

            Să folosim un exemplu pentru a înţelege mai bine acest concept: un cancer pulmonar se formează mai întâi în ţesutul pulmonar, dar, celulele tumorale se pot desprinde din tumoarea originară, şi, pot ajunge prin sânge sau sistemul limfatic în alte zone ale corpului, inclusiv la creier. Această răspândire a tumorii este cunoscută sub numele de „metastază”.  Atunci când un cancer pulmonar metastaziază la creier, „tumoarea cerebrală” este formată de fapt din celule pulmonare canceroase. Sună ciudat, dar dacă anatomopatologul ar efectua o biopsie a leziunii craniene şi s-ar uita la mostra de ţesut la microscop, ar arăta la fel cu celulele pulmonare canceroase.  Este important să înţelegem care este dintre tumorile cerebrale primare şi metastazele cerebrale, deoarece se tratează diferit.

            Printre tipurile de tumori, cancerul pulmonar este responsabil pentru cele mai multe cazuri de metastaze cerebrale; aproximativ 25% dintre pacienţi vor fi afectaţi la un moment dat de metastaze cerebrale. Alte tipuri de cancer, care de obicei metastaziasă la creier, sunt: melanomul, cancerul de sân, cancer la colon, cancer renal. Deşi acestea sunt tipurile cele mai susceptibile de a metastazia în creier, teoretic, orice tip de cancer se poate răspândi la creier.

 Nu toate tumorile sunt la fel

             Trebuie să reținem un lucru şi anume, că nu toate tipurile de cancer sunt la fel. Unele sunt mai agresive şi/sau mai puţin sensibile la tratamente decât altele. Din acest motiv, prognoza variază foarte mult de la tumoare la tumoare, de la persoană la persoană. Aceste diferenţe sunt foarte importante atunci când se hotărăşte tipul de tratament. De exemplul, cancerul pulmonar primar este sensibil la la radioterapie, dar melanoamele nu.  Aceasta sensibilitate la radioterapie, sau radiosensibilitate, nu se schimbă în momentul în care tumoarea se răspândeşte la creier. De asemenea, deciziile cu privire la tratament variază în funcţie de tipul de tumoare primară (locul de origine). Acest lucru este valabil şi în cazul chimioterapiei. Dacă o tumoare primară este sensibilă la un anume tip de citostatice, atunci şi metastazele cerebrale care provin din acel tip de tumoare, vor fi, probabil, afectate de acelaşi medicament. De exemplu, de cele mai multe ori, cancerul pulmonar este tratat cu cisplatin, în timp ce cancerul de sân nu este sensibil la cisplatin, deci, este necesar ca  alt medicament citotoxic să fie folosit în cazul metastazelor cerebrale provenite de la cancer de sân.

 Metastazele cerebrale în creştere

             În ultimii ani, comunitatea oncologilor a observat o creştere a numărului de metastaze cerebrale. Cercetătorii cunosc de ani de zile faptul că multe dintre citostaticele folosite uzual nu reuşesc să depăşească bariera hemato-encefalică (bariera fiziologică ce există între sistemul sanguinic şi sistemul nervos central) şi, de aceea, nu pot distruge în mod eficient celulele canceroase care ajung în creier.  Se crede că,  pe măsură ce noile terapii cum ar fi chimioterapia, bioeterapia, imunoterapia, devin din ce în ce mai eficient în tratatrea cancerului în restul corpului,  unele celule canceroase „aleargă să se ascundă”, ca să spune aşa,  în creier. La rândul lor, există un număr limitat de medicamente pentru tratarea metastazelor cerebrale, şi majoritatea tratamentelor sunt bazate pe intervenţie chirurgicală şi radiaţii.

            Din păcate, în majoritatea tipurilor de cancer, odată ce persoana dezvoltă metastazele cerebrale, tumoarea nu este vindecabilă. Cu tratamentele actuale, pacienţii pot trăi de la câteva luni până la câţiva ani,  în funcţie de numărul de metastaze cerebrale, tipul tumorii, cum ar fi limfoame, leucemie, celule germinale (testiculare), şi în cazul mai rare de la alte tipuri de cancer.

            Grupul de Radioterapie Oncologică (S.U.A.) a constatat că anumiţi factori influenţează în mod clar rata de supravieţuire a pacienţilor şi a elaborat un sistem de clasificare pentru a evalua mai bine rezultatele şi de a ajuta în luarea deciziilor cu privire la tratament. Aceast sistem poartă numele de Analiza statistică de partiţionare recursivă (RPA).

 Analiza statistică prin partiţionare recursivă a timpului de supravieţuire a pacienţilor (RPA). Aceasta analiză ţine cont de patru factori majori şi anume:

  • vârsta sub şi peste 65 de ani
  • scorul Karnofsky sub şi peste 70
  • prezenţa sau absenţa metastazelor extracraniene
  • controlul cancerului primar

 

Tabelul 1-Statusul Funcţional Karnofsky
KPS 100 Normal; fără simptome; nu există dovezi de boală
KPS 90 Poate desfasura o activitate normala; semne sau simptome minime de boală
KPS 80 Poate desfasura o activitate normala cu efort;  prezintă unele semne sau simptome de boală
KPS 70 Se poate îngiji singur; nu poate desfasura o activitate normala sau să indeplineasca o muncă activă
KPS 60 Are nevoie ocazională de ajutor, dar se poate îngriji de majoritatea nevoilor personale
KPS 50 Are nevoie considerabilă de ajutor și necesita îngrijiri medicale frecvente
KPS 40 Diazbilitate; necesită îngrijire si asistenta de specialitate
KPS 30 Dizabilitate severă; este indicata spitalizarea, deși decesul nu este iminent
KPS 20 Foarte bolnav; spitalizarea este necesară; are nevoie de tratament suportiv activ
KPS 10  Muribund; Evoluţie rapidă spre deces
KPS 0 Deces

 Clasificarea RPA

 

CLASA I – RPA -          SK > 70-          Vârsta < 65 de ani-          Boală sistemică sub control, fără alte metastaze sistemice-          Supravieţuire: 7,1 luni
CLASA II – RPA -          SK > 70-          Vârsta > 65 de ani-          Boală sistemică necontrolată, metastaze prezente şi în alte organe-          Supravieţuire: 4,2 luni
CLASA III – RPA -          SK < 70-          Orice vârsta-          Orice situaţie a bolii sistemice-          Supravieţuire: 2,3 luni

 

 Opţiuni de tratament:

Tratament iniţial

             Metastazele cerebrale sunt periculoase din cauza spaţiului pe care îl ocupă în creier şi a presiunii pe care o exercită asupra ţesutului înconjurător. Această presiune poate cauza simpotme asociate cu leziunile craniene, cum ar fi durere de cap, dificultăţi de vorbire, convulsii, greaţă, vărăsturi, dificultăţi de vedere, slăbiciune. Scopul terapiei iniţiale este să de a elibera o parte din preasiunea exercitată asupra ţesutului cerebral reducând umflatura cu ajutorul medicamentelor numite corticosteroizi (dexametazonă, hidrocortizon), fie pe cale orală, fie intravenos.  Unii pacienţi vor vedea dispariţia simptomelor după ce încep tratamentul cu corticosteroizi, dar acest lucru nu înseamnă că tumoarea a dispărut. Deci, ei încă vor avea nevoie de tratament adiţional. De asemenea, unii pacienţi vor primi medicamente anticonvulsivante, în special pentru a preveni convulsii ulterioare la cei care deja au experimentat una sau mai multe convulsii. Aceste medicamente vor ajuta la stabilizarea pacientului până când va fi planificat următorul tratament.

 Iradiere Whole-Brain (WBRT)

 Whole Brain Radiation Therapy este exact aşa cum sună – administrarea de radiaţii asupra întregului creier. Acesta se realizează prin administrarea a 10 – 15 doze (denumite fracţii), şi este folosită, de cele mai multe ori, la pacienţii care au factori de prognostic nefavorabili (RPS clasele II şi III), pacienţi care sunt inoperabili, sau pacienţi care au mai mult de 3 leziuni cerebrale. Majoritatea pacienţilor pot primi WBRT în combinaţie cu alte terapii (intervenţie chirurgicală, radiochirurgie).  Poate vă întrebaţi de ce o persoană ar vrea să trateze tot creierul, când doar o mică porţiune este afectată de tumoare. Se presupune că celule canceroase pot să fie şi în ţesut aparent normal, dar nu sunt suficient de multe încât să formeze o masă care să poată fi detectată la RMN. Deci, se doreşte distrugerea tuturor celulelor canceroase.

S-a raportat faptul că WBRT a dus la îmbunătăţirea simptomelor metastazelor cerebrale la 70-90% din pacienţi, deşi, anumite beneficii sunt, de asemenea, rezultatul tratamentului cu corticosteroizi. În pofida acestei îmbunătăţiri a simptomelor, recurenţa apare în mod frecvent, şi controlul metastazelor cerebrale este obţinut, probabil, doar la jumătate dintre pacienţi. Pacienţii cu tumori cerebrale care sunt mult mai sensibile la efectele radiaţiilor  (cancerul pulmonar şi cancerul de sân) răspund mai bine decât cei care au tumori relativ rezistente la radiaţii (melanom, cancer de colon şi cancer renal). Este destul de dificil de evaluat care sunt rezultatele pe termen lung ale WBRT, din cauza numărului mic de pacienţi care supravieţuiesc pe termen lung. Aceste efecte ar putea include, posibil, demenţa şi dificultăţi la mers.  Există studii care se concentrează asupra combinării WBRT cu alte tipuri de terapii.

 Radiochirurgia sau Radiochirurgia Stereotactică

             Radiochirurgia este un termen confuz, pentru că, de fapt nu este o intervenţie chirurgicală, ci administrarea, foare precis,  unei doze mare de radiaţii asupra tumorii.  Aceste radiaţii pot fi administrate folosind un aparat tradiţional de radiaţii (numit accelerator liniar) sau cu un aparat special (numit Gamma Knife®, XKnife™, sau CyberKnife®).  Această metodă constă în administrarea a câtorva sute de fascicole de radiaţii, din mai multe direcţii, formând un punct maxim de concentrare în zona în care se întâlnesc razele.

 Această metodă permite ca o doză mare de radiaţii să fie administrate asupra tumorii, evitând deteriorarea ţesutul cerebral care o înconjoară. Radiochirurgia depinde foarte mult de gradul de precizie, de aceea capul pacientului trebuie să fie imobilizat. Pacientul poartă o cască specială care este chirurgical fixată pe craniu, astfel încât tumoarea pe creier rămâne staţionară de la punctul ţintă de raze gamma. Fasciculele de radiaţii trec prin sute de găuri din cască pentru a acoperi tumoarea. Spre deosebire de tradiţionala radioterapie externă, care, de obicei se administrează zilnic, timp de mai multe săptămâni, radiochirugia se administrează într-o singură zi sau mai multe doze non-zilnice. Într-o singură sesiune se pot trata mai multe tumori cerebrale (de exemplu, dacă un pacient are 2 metastaze cerebrale distincte, amândouă pot fi tratate în aceeaşi zi).

            S-au întreprins mai multe studii  cu privire la combinarea radiochirurgiei cu WBRT (radiochirurgia în combinaţie cu WBRT vs WBRT). Niciunul dintre aceste studii nu a constat o îmbunătăţire semnificativă a supravieţurii ca o completare la radiochirurgie pentru pacienţii cu metastaze cerebrale multiple. Cu toate acestea, un studiu a arătat că există beneficii pentru pacienţii cu o singură metastază cerebrală.  Pacienţii cu o singură metastază cerebrală şi care au primit radiochirurgie combinată cu WBRT au avut o medie a ratei de supravieţuire de 6,5 luni, faţă de 4,9 luni pentru celălalt grup care a primit doar WBRT. Poate părea doar o mică creştere, dar, pentru specialişti înseamnă că terapia combinată funcţionează mai bine decât doar WBRT în cazul pacienţilor care au doar o metastază cerebrală.

            Nu au existat trialuri care să verifice în mod direct diferenţele dintre chirurgia tradiţională şi radiochirurgie, dar, verificări efectuate asupra datelor disponibile au arătat faptul că chirurgia (înlăturarea metastazelor prin intervenţie chirurgicală) are rezultate similare cu cele obţinute în urma radiochirurgiei, dar radiochirurgia poate duce la rate de recurenţă mai scăzute.

 Intervenţia chirurgicală

             Intervenţia chirurgicală poate să reprezinte o opţiune bună pentru pacienţii care au o singură leziune cerebrală, deoarece, în restul corpului tumoarea este sub control. Deşi nu există dovezi concludente pentru a susţine o intervenţie chirurgicală, studiile anterioare au descoperit o creştere a supravieţuirii pentru pacienţii cărora li s-a excizat toate leziunile metastatice. În studii, majoritatea pacienţilor li s-a administrat WBRT după operaţie. O analiză mai amănunţită a arătat că pentru pacienţii care au suferit o intervenţie chirurgicală pentru eliminarea metastazelor cerebrale, rata de supravieţiure a crescut de la 6 luni la 14 luni pentru pacienţii cărora li s-au excizat toate metastazele cerebrale, faţă de cei la care nu a fost posibil acest lucru. În cazul leziunilor care pun în pericol viaţa pacientului, intervenţia chirurgicală este o opţiune, dar pentru alte leziuni, dovezile în favoarea operaţiei nu sunt foarte clare. Este nevoie să se efectueze mai multe studii comparative care să determina impactul chirurgie tradiţionale versus radiochirurgiei.

 Chimioterapia

 Este bine cunoscut faptul că majoritatea agenţilor chimioterapeutici nu pot să traverseze bariera hemato-encefalică; cu alte cuvinte, ele se deplasează prin sânge dar nu pot să pătrundă în creier. Astfel creierul reprezintă un loc sigur pentru ca celulele canceroase să se „scape” de chimioterapie. Acestea fiind spuse, cercetătorii au descoperit că metastazele cerebrale care provin de la tipuri de tumori care sunt sensibile la chimioterapie (cancer testicular, limfoame, şi cancer pulmonar cu celule mici) sunt, de asemenea, sensibile, la chimioterapie.  În plus, pacienţii care nu au primit deja o mare cantitate de citostatice, ar putea avea o mai mare reducere a metastazelor cerebrale cu ajutorul chimioterapiei. Acest lucru îi face pe cercetători să creadă că există o oarecare penetrare a barierei hemato-encefale de citostatice, dar nu este întotdeauna în cantităţi suficiente.

Unul dintre cei mai promiţători agenţi chimioterapici este temozolmide (Temodar®), care se administrează pe cale orală şi este capabil să traverseze bariera hemato-encefalică.  Folosirea acestui medicament a fost aprobată de Food & Drugs Administration (SUA) în cazul tumorilor cerebrale primare şi leziunilor cerebrale (melanom). Rezultatele încurajatoare la aceste boli au dus la efectuare unor trialuri clinice asupra metastazelor cerebrale. Studii anterioare au fost făcute asupra WBRT şi au arătat unele beneficii, în special în cazul pacienţilor tineri cu status de performanţă mai bun (felul în care îşi îndeplinesc activităţile zilnice). Este însă nevoie să se efectueze studii mai concludente la pacienţii cu metastaze cerebrale.

Alţi agenţi chimioterapeutici care sunt supuşi studiilor pentru metastazelor canceroase în cancerul pulmonar includ:  Cisplatin, Paclitaxel, Topetecan şi Gefitinib (Iressa®).  Studii asupra altor tipuri de tumori folosesc, în general, chimioterapii cu eficienţă cunoscută pentru acel tip special de tumoare. 

 Brahiterapia

 Brahiterapia este o formă de radioterapie şi, câteodată, este denumită „iradiere internă.” În timpul operaţiei, pacientul poate avea mai multe „corpuri” radioactive implantate în zona tumorii. Aceste materiale eliberează o doză mică de radiaţii în zona înconjurătoare. Prin brahiterapie se protejează ţesutul sănătos din zonă, dar prezintă potenţial pentru o altă complicaţie majoră: radionecroza.  Radionecroza reprezintă moartea celulelor tumorale iradiate. Dacă aceste celule moarte nu sunt „curăţate” şi, în timp, sunt absorbite de organism, atunci s-ar putea să fie necesară înlaturarea lor pe care chirurgicală.

            O tehnică nouă de brahiterapie, numită Sistemul de Radioterapie Gliasite, ce constă în introducerea unui balon gonflabil în tumoare. Balonul se umple cu o soluţie apoasă de Iod-125 şi se introduce în cavitate de rezecţie, pentru o anumită perioadă de timp (de obicei între 3 – 7 zile), după care dispozitivul este extras. Această tehnică face încă obiectul de studiu al unor trialuri clinice, dar rezultatele de până acum arată că este mai sigură decât implanturile, cu mai puţine complicaţii. 

 Radioterapia Stereotactică Hiperfracţionată (HSRT)

 Radioterapia Stereotactică Hiperfracţionată (HSRT) este o tehnică similară radiochirurgiei, dar casca folosită pentru localizarea leziunii este mai puţin invazivă. În radioterapia stereotactică, întreaga doză de radiaţii este distribuită în câteva şedinţe (fracţionată). Leziunile care au dimensiunea mai mare de 3 cm pot fi astfel tratate (lucru care nu este posibil prin radiochirurgia stereotactică). Anumite persoane au sugerat ca aceasta să fie o alternativă la radiochirurgie, dar acest lucru nu a fost bine studiat în trialurile clinice.

 Agenţi de investigare

 Unul dintre motivele pentru care leziunile cerebrale sunt dificil de tratat prin iradiere este faptul că radiaţiile au nevoie de oxigen ca să funcţioneze. În general, leziunile cerebrale (atât cele primare, cât şi metastazele) duc lipsă de oxigen. Se fac cercetări cu privire la anumiţi agenţi care încearcă să crească nivelul de oxigen din tumoare; făcând astfel tumoarea mai sensibilă la radioterapie (substanţe denumite radiosensibilizante). Dintre noile substanţe radiosensibilizante utilizate în asociere cu RCG standard, Motexafin gadolinium (Xcytirn) şi Efaproxin (RSR13) au demonstrat un beneficiu în prelungirea timpului de progresie neurologică-neurocognitivă pentru pacienţii cu metastaze cerebrale secundare.

Motexafin gandolinium este conceput pentru a avea un efect asupra funcţiei celulelor care duce la moartea lor, precum şi creşterea sensibilităţii la radiaţii. Deşi au fost efectuate mai multe trialuri cu privire la o serie de tipuri de cancere, s-a observat că are o importanţă semnificativă în cancerul pulmonar cu celule non-mici (NSCLC – Non small-cell lung cancer). Nu a dus la prelungirea supravieţuirii dar a îmbunătăţit timpul de progresie şi a dus la îmbunătăţirea memoriei şi a funcţiilor la pacienţii cu NSCLC. Recent, a fost finalizat un trial clinic de faza III în NSCLC şi, în momentul de faţă, compania analizează rezultatele obţinute prin acest studiu. Efaproxiralul nu a demonstrat un beneficiu pentru metastazele cerebrale per ansamblu, dar s-a observat o îmbunătăţire a supravieţuirii la pacieţii care au participat la trialuri şi care aveau cancer de sân. Din acest motiv, un trial clinic de fază III este în curs de desfăşurare, cu privire la folosirea acestui medicament pentru cancer de sân care metastaziază la creier. 

 Prevenirea metastazelor cerebrale cu ajutorul WBRT

 Cancerul pulmonar cu celule mici este asociat cu un risc foarte mare pentru metastaze cerebrale; aproximativ 50% dintre pacienţi dezvoltă leziuni în doi ani de la diagnosticare. Din acest motiv, cercetătorii caută să utilizeze Iradierea Întregului Creier (WBRT – whole brain radiotherapy) ca o metodă de prevenire a dezvoltării metastazelor cerebrale. Studii care au utilizat această tehnică au observat o scădere semnificativă la metastazele cerebrale (de la 55%  la 19% la doi ani, şi de la 56% la 35% la 3 ani) şi o creştere a ratei de supravieţuire pe total.  S-a sugerat că ar putea apărea, pe termen lung, anumite tulburări neurologice din cauza acestui tratament, dar acest lucru nu a fost demonstrat în trialuri.  Aceste studii au facut WBRT profilactic standardul de îngrijire pentru pacienţii cu cancer pulmonar cu celule mici de stadii limitate cu remisie completă după terapia locală. Există studii în curs de desfăşurare pentru evaluarea beneficiilor acestei practici şi în cazul altor tipuri de tumori, dar, până în prezent nu există date.

Concluzii

 Metastazele cerebrale s-au dovedit a fi foarte dificil de tratat, indiferent de tipul tumorii principale. Trialurile clinice pentru agenţi şi tehnici noi continuă să caute terapii noi pentru pacienţii afectaţi de aceste tumori.

 Referinţe și bibliografie

Das S. Muro K. Raizer JJ. (2007) “Surgery for brain metastases ” Cancer Treatment & Research. 136:75-90.

Gavrilovic, I.T. and J. B. Posner (2005). “Brain metastases: epidemiology and pathophysiology.” Journal of Neuro-Oncology 75 (1): 5-14.

Kaal, E. C., M. J. Taphoorn, et al. (2005). “Symptomatic management and imaging of brain metastases.” Journal of Neuro-Oncology 75 (1): 15-20.

Hazard, LJ, Jensen, RL, & Shrieve, DC(2005). “Role of stereotactic radiosurgery in the treatment of brain metastases.” Journal of Clinical Oncology 28 (4): 403-410.

Langer, C. J. and M. P. Mehta (2005). “Current management of brain metastases, with a focus on systemic options.” Journal of Clinical Oncology 23 (25): 6207-19.

Mehta, M. P., M. N. Tsao, et al. (2005). “The American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) evidence-based review of the role of radiosurgery for brain metastases.” International Journal of Radiation Oncology, Biology and Physics 63 (1): 37-46.

Modha, A., S. R. Shepard, et al. (2005). “Surgery of brain metastases–is there still a place for it?” Journal of Neuro-Oncology 75 (1): 21-9.

Nguyen, TD & DeAngelis, LM (2007). “Brain Metastases” Neurologic Clinics 25(4): 1173-92.

Siker ML. Mehta MP. (2007) “Radiation for brain metastases” Cancer Treatment & Research. 136:91-115.

Soffietti, R., A. Costanza, et al. (2005). “Radiotherapy and chemotherapy of brain metastases.” Journal of Neuro-Oncology 75 (1): 31-42.

Gamma Knife and Leksell Gamma Knife areU.S.federally registered trademarks of Elekta Instrument S.A.,Geneva,Switzerland. Photo credits: Susan Pardys, Elekta, Inc.

 

Scrie parerea ta

*

Adresa de email nu va fi publica. Campurile marcate cu * se completeaza obligatoriu.