Cancerul gastric

Categoria Tipuri de cancer, Tratament cancer.

Ce Este Stomacul?

Cancerul gastric este cancerul stomacului. Stomacul este o parte a tubului digestiv situată dedesubtul diafragmului, între esofag și duoden, unde alimentele sunt stocate, amestecate, predigerate și sterilizate înainte de a fi trimise în intestin pentru a fi absorbite. Stomacul este o pungă în forma de J, împărțită într-o porțiune verticală, fundusul sau fundul stomacului și o porțiune orizontală, antrul. Partea superioară a fundusului comunică cu esofagul prin cardia și formează marea tuberozitate. Antrul este separat de duoden prin pilor, dotat cu un sfincter puternic ce deschide și închide comunicarea spre intestin. Stomacul este situat între ficat, la dreapta, splina la stânga, diafragm în sus, colon transvers în jos și pancreas, in spate.  Stomacul exercită două activități: secretorie și motrică. Secreția gastrică este constituită dintr-un amestec de acid clorhidric, de pepsină, de factor intrinsec și de mucus. Factorul intrinsec, o glicoproteină secretată de fundus este un element esențial pentru absorbția vitaminei B12 în intestinul subțire. Datorită  funcției motrice și secreției sucului gastric o mare parte a digestiei are loc în stomac. Alimentele parțial digerate ajung apoi în intestinul subțire astfel încât să poată avea loc absorbția nutrienților. Deși în mod evident stomacul nu poate fi văzut în mod direct, poate fi vizualizat cu ajutorul endoscopiei folosind o cameră cu fibră optică.

 

Ce este cancerul gastric?

 

Definiția tumorii este o masă formată din celule anormale care cresc foarte repede. Tumorile pot fi benigne sau maligne. Tumorile benigne sunt celule care se multiplică într-un mod necontrolat, dar fără să invadeze în țesuturile sănătoase și fără să se extindă. O tumoare malignă este numită cancer atunci când aceste celule tumorale au abilitatea de a invada țesuturile și să se răspândească și/sau la organe aflate la distanță.

Cancerul gastric este o afecțiune malignă, în care celulele neoplazice apar la nivelul mucoasei gastrice și apoi se extind dincolo de peretele gastric. Peste 90% din cancerele gastrice apar în mucoasa stomacului. Deoarece există glande în mucoasă, cancerul care se dezvoltă în această zonă se numește adenocarcinom.

Alte tipuri histologice rare, includ:

-          limfoamele (cancerele care prind sistemul limfatic)

-          sarcoamele (cancerele tesutului conjunctiv), cu diferite variante:

-          leiomiosarcoame (muscular)

-          liposarcoame (adipos)

-          angiosarcoame (sarcomul Kaposi).

 

Factori De Risc Pentru Cancer Gastric

 

În Statele Unite ale Americii, sunt diagnosticate anual aproximativ 22,000 de cazuri de cancer gastric; cu aproape 11,000 de decese din cauza acestei boli, lucru interesant deoarece, incidența cancerului gastric a scăzut dramatic începând din anii 1930. Deși se presupune că acest lucru este cauzat de anumiți factori de mediu sau regim alimentar, cauzele reale ale aceste scăderi nu sunt cunoscute. Există o teorie care susține că apariția metodei de refrigerare a dus la scăderea utilizării nitriților, ”afumarea” alimentelor, și alte forme de conservare a alimentelor. De asemenea, duce la scăderea contaminării alimentelor. Cancerul gastric este aproximativ de două ori mai frecvent la bărbați și mai des întâlnit la bărbații negri decât la caucazieni.  Cancerul gastric este foarte rar întîlnit la populația sub 40 de ani și incidența crește odată cu vârsta. Există două tipuri de cancer gastric, tipul intestinal și tipul difuz; cel de-al doilea tip are un prognostic mai slab.

Deși incidența cancerului gastric a scăzut mult în Statele Unite, totuși, în lume, rata incidenței este încă destul de ridicată, și reprezintă a doua cauză de deces prin cancer din lume, după cancerul pulmonar.

Cea mai mare incidență a bolii este în Asia de Est (Japonia, China), probabil din cauza unui regim alimentar care constă în alimente puternic  afumate, sărate, murături. Interesant este faptul că, primele generații de imigranți din aceste țări au o incidență scăzută a cancerului gastric după ce s-au mutat în Statele Unite, dar încă este ridicată față de populația americană. Cu toate acestea, incidența scade mult cu a doua și a treia generație de imigranți japonezi și chinezi din Statele Unite, arătând astfel faptul că se pare că nu există o componentă genetică moștenită preponderentă la asiatici (Asia de Est) pentru cancerul gastric, ci mai degreabă o componentă de mediu.

După cum am menționat mai sus, dieta bogată în sare, alimente afumate, murături, este asociată cu un risc ridicat pentru boală, în timp ce dieta bogată în fructe, legume, și fibre este asociată cu scăderea riscului dezvoltării cancerului. De asemenea, incidența cancerului gastric crește o dată cu scăderea statutului socio-economic, probabil din cauza mai multor factori sociali, ocupaționali, și culturali. Consumul de tutun a fost de asemenea asociat cu creșterea incidenței cancerului gastric. Se pare că nu există nici o legătură cu consumul de alcool.

Se pare însă că există o componentă genetică în anumite cazuri de cancer gastric, și există anumite boli genetice cum ar fi: sindromul Peutz Jeghers, cancerul colorectal nonpolipozic ereditar, polipoza adenomatoasă familială reprezintă predispoziții pentru dezvoltarea cancerului gastric. De asemenea, se pare că persoanele cu grupa de sânge A prezintă un risc ridicat pentru cancer gastric, din motive necunoscute.

Studiile au arătat și o legătură între infecția cu Helicobacter pylori și cancerul gastric. Helicobacter pylori este asociat cu ulcerele gastrice și gastritele cronice atrofice, ceea ce explică incidența ridicată a cancerului gastric la pacienții infectați cu Helicobacter pylori. Cu toate acestea, rolul exact pe care îl are Helicobacter pylori în dezvoltarea cancerului gastric rămâne încă neclar.

Există teoria conform căreia Helicobacter pylori cauzează gastrita sau inflamarea stomacului, care poate duce la o pierdere a celulelor secretorii în stomac, cunoscută sub denumirea de gastrită atrofică. Se crede că acest proces de atrofie poate duce la cancer gastric. Helicobacter pylori a fost de asemenea asociat cu limfoame ale stomacului.

Anemia pernicioasă, o boală autoimună cauzată de distrugerea celulelor gastrice care secretă acidul clorhidric și factorul intrinsec, absența celui din urmă provocând o proastă absorbție a vitaminei B12. În afara rolului său în sistemul nervos, vitamina B12 este indispensabilă sintezei ADN-ului, absența sa are consecințe importante, îndeosebi asupra vieții țesuturilor în diviziune celulară rapidă, ca măduva osoasa, și antrenează o diminuare a numărului polinuclearelor neutrofile (globule albe care intervin în lupta împotriva infecțiilor) și a plachetelor, precum și aparitia de megaloblaste (globule roșii de marime mai mare decât cea normală).

Medicamentele care provoacă o scădere a producției de acid clorhidric nu au fost asociate cu creșterea riscului de dezvoltare a cancerului gastric.

Trebuie remarcat faptul că, deși toți acești factori de risc sunt enumerați mai sus, majoritatea cancerelor gastrice se dezvoltă fără nici o cauză evidentă de predispoziție. Cu alte cuvinte, nu există o relație puternică de tipul cauz-efect cu factorii de risc, în schimb, de exemplu, ca aceea dintre fumat și cancerul pulmonar.

Cum Poate Fi Prevenit Cancerul Gastric?

Deoarece nu există nici un factor de risc în asociat în mod direct, nu există o anumită schimbare dramatică a stilului de viață care poate duce la scăderea riscului de a dezvolta cancer gastric. Cu toate acestea, o dietă de tip occidental, fără alimente sărate sau puternic afumate și bogată în fructe, legume vor scădea probabil riscul unei persoane de a dezvolta cancer gastric.  De asemenea, renunțarea la fumat va diminua probabil riscul de cancer gastric (deși ar trebui să renunțăm la fumat pentru multe alte motive de sănătate). Există persoane care au pledat pentru consumarea alimentelor cu nivel ridicat de antioxidanți și vitamina C pentru prevenirea cancerului gastric, deși acest lucru nu a fost dovedit în totalitate. Deoarece infecțiile cu Helicobacter pylori au fost  asociate cu dezvoltarea cancerului gastric, tratarea cât mai repede a infecțiilor cu Helicobacter pylori poate duce la scăderea numărului de cancere gastrice, deși, dacă tratarea Helicobacter pylori reduce de fapt riscul cancerului gastric rămâne un fapt supus controverselor. Decizia de a trata Helicobacter pylori trebuie discutate cu medicul dumneavoastră.

Ce Teste De Screening Sunt Disponibile?

În Statele Unite ale Americii nu există programe pentru prevenirea primară cancerului gastric și de asemenea nu există planuri pentru a iniția un program de screening în Statele Unite, deoarece incidența cancerului gastric este scăzută, și astfel randamentul screeningului ar fi mult prea scăzut în termeni de cost-eficență. Anumite categorii de persoane pot fi supuse screeningului (de exemplu – pacienții cu gastrită atrofică, inflamarea cronică a mucoasei stomacului), dar probabil în Statele Unite ale Americii, screening-ul pentru cancer gastric ar provoca mai multe probleme decât ar rezolva probleme (de exemplu multe rezultate fals pozitive, sau alarme false). În prezent, screeningul pentru Helicobacter Pylori nu este recomandat pentru zonele cu incidență relativ scăzută a cancerului gastric, cum este cazul Statelor Unite ale Americii.

În anumite centre din Japonia, unde cancerul gastric este mult mai răspândit, screeningul a avut mai mult succes. În cadrul programelor de screening s-au utilizat diferite teste, cu o acuratețe mare, identificând cancerul gastric la 90% dintre pacienții care aveau această boală. Aceste teste includ radiografia cu bariu în dublu contrast cu bariu sau endoscopia digestivă superioară.

Endoscopia digestivă superioară este un procedeu de investigare ce permite medicului să exploreze interiorul esofagului, stomacului și a primei părți a intestinului subțire (duodenul) prin intermediul unui instrument subțire și flexibil, prevăzut cu un aparat optic, ce poartă numele de endoscop. Acest tip de endoscop este introdus prin cavitatea bucala și înaintează ușor la nivelul gâtului, până ajunge la nivelul esofagului, stomacului și apoi a duodenului. Această investigație poartă uneori numele de esofago-gastro-duodenoscopie deoarece întregul tract digestiv superior este examinat prin intermediul ei.

Cu ajutorul endoscopiei medicul poate vedea ulcerațiile, inflamațiile, tumorile, infecțiile sau sângerările de la nivelul tractului digestiv superior. Se pot preleva țesuturi (biopsie), pot fi îndepartăți polipii și se pot trata hemoragiile de la acest nivel al tubului digestiv. Endoscopia poate dezvălui probleme ce nu sunt descoperite cu ajutorul radiologiei și uneori poate fi de ajutor în a elimina necesitatea unei intervenții chirurgicale exploratorii. În timpul acestei proceduri pacienții sunt sedați, astfel încât nivelul de discomfort este minim.

Recent, mai multe studii au verificat aplicabilitatea unor teste de sânge care ar putea fi folosite pentru screening-ul cancerului gastric. Acest nou test de sânge analizează prezența enzimelor în sânge și poartă numele de pesinogen ser I/II. Rata este scăzută la pacienții cu risc pentru gastrită atrofică și cancer gastric. Cu toate acestea, acest lucru este în faza inițială de testare și trebuie să fie verificat.

 

Care Sunt Semnele Cancerului Gastric?

Simptomele cancerului gastric sunt de cele mai multe ori nespecifice, și din păcate, majoritatea oamenilor se prezintă la medic cu boală în stadiu avansat. Cea mai mare parte a pacienților cu cancer gastric prezintă:

-          disconfort abdominal sau indigestie

-          pierderea apetitului

-          ocazional, stări de vomă

-          inapetență

-          senzația de balonare imediat după masă

Din păcate, aceste simptome sunt adesea aceleași cu cele pe care le experimentează pacienții cu gastrită sau ulcer peptic. Prin urmare, pacienții pot fi tratați pentru boli benigne, cum ar fi ulcere, înainte ca diagnosticul de ulcer să fie stabilit. Acest lucru nu reprezintă un management incorect, deoarece gastritele și ulcerel peptic sunt mult mai des întâlnite față de cancerul gastric. Cu toate acestea, în cazul în care simptomele persistă și pacientul nu răspunde la tratament, trebuie efectuate mai multe investigații.

Aproximativ 25% dintre pacienții cu cancer gastric au un istoric de ulcer gastric. Alte simptome, cum ar fi vărsături cu sânge sau probleme la înghițire, sunt mai puțin frecvente, dar ar trebui să fie investigate imediat. Alte simptome adiționale prezente la pacienții cu cancer sunt pierderea inexplicabilă în greutate, precum și starea de oboseală și slăbiciune, cu/fără anemie. Din nou, aceste simptome sunt, din păcate, greu de definit, și nu se aplică în mod general la cancer sau în mod specific la cancerul gastric. Boala avansată poate prezenta și implicarea ganglionilor limfatici cu mase tumorale în zona buricului, axile, sau clavicula. Pacienții cu boală în stadiu avansat pot prezenta de asemenea și umflarea abdomenului.

 

Diagnosticarea Și Stadializarea Cancerului Gastric

 Diagnosticarea

Endoscopia digestivă superioară, așa cum a fost descrisă mai sus, este de obicei folosită pentru diagnosticul inițial și stadializarea pacienților cu cancer gastric. Cu ajutorul  endoscopiei diagnosticul poate fi obținut în peste 95% din cazuri. De cele mai multe ori, în timpul endoscopiei se efectuează și o endosonografie în încercarea de a identifica profunzimea cancerului în peretele stomacului. În plus, ultrasunetele pot identifica, în multe cazuri, și răspândirea la ganglionii limfatici. Profunzimea invaziei și prezența răspândirii la ganglionii limfatici sunt doua componente foarte importante pentru stabilirea tratamentului, deoarece medicul chirurg folosește aceste informații pentru a stabili dacă intervenția chirurgicală se poate sau nu efectua.

Pentru a stabili stadiul bolii sunt necesare și alte proceduri. Se efectuează tomografia computerizată a abdomenului și a cutiei toracice, nu doar pentru a stabili extinderea la alte organe, cum ar fi plămânii și ficatul, dar și pentru a determina răspândirea la ganglionii limfatici care se află în apropierea stomacului și care nu a putut fi stabilită cu ajutorul ultrasunetelor. Alte teste utilizate pentru a vedea dacă sau nu există o extindere a bolii în afara stomacului sunt scanările PET, care folosesc substanțe radioactive pentru identificarea tumorilor, și laparoscopia. Laparoscopia este o procedură chirurgicală care presupune introducerea unei camere cu fibră optică în cavitatea abdominală pentru a putea vizualiza direct organele și țesuturile din zona abdominală și întreaga cavitate abdominală. Deși scanările PET și laparoscopia au fost introduce destul de recent pentru stadializarea cancerului gastric, tomografia computerizată, endoscopia și ecografia sunt acceptate în mod general ca fiind necesare pentru a putea identifica în mod corect extensia bolii, și probabil, toate acestea vor fi efectuate pentru a pune diagnosticul de cancer gastric la un pacient.

Se pot efectua și alte teste de rutină, cum ar fi teste de sânge, precum și teste pentru a vedea dacă ficatul și rinichii pacientului funcționează normal, precum și starea generală de sănătate a pacientului.

Toate aceste teste sunt importante pentru a determina extensia și stadiul bolii. Stadiul bolii ajută la stabilirea tratamentului optim pentru cancerul gastric și de asemenea oferă prognoza.

 

Stadializarea

Stadiul cancerului descrie cât de mult s-a dezvoltat înainte de stabilirea diagnosticului, documentarea extensiei bolii. Din păcate, cancerul gastric se prezintă de cele mai multe ori ca o boală avansată din cauza lipsei unei diagnosticări timpurii, datorată în special absenței simptomelor specifice asociate bolii. Înainte de a prezenta sistemul de stadializare, vor discuta despre cum se dezvoltă cancerele și cum se extind, ajungând în stadiu avansat.

Cancerele cauzează probleme deoarece se extind și pot perturba funcționarea organelor sănătoase. O modalitate de extindere a cancerului gastric este prin extensie locală, invadând peretele stomacului până la structurile adiacente. Aceste structuri înconjurătoare include și țesuturile moi precum și țesutul adipos care înconjoară stomacul, precum și alte organe, cum ar fi splina, pancreas, intestinul gros, intestinul subțire, ficat, și vasele mari de sânge.

De asemenea, cancerul gastric se poate răspândi pe calea sistemului limfatic. Sistemul limfatic reprezintă totalitatea ganglionilor și vaselor limfatice, care, pe de o parte, participă la apărarea imunitară a organismului, iar, pe de altă parte, au un rol circulator (drenarea limfei spre un curent sangvin).

Structura sistemului limfatic: ganglionii limfatici sunt noduli situați pe traiectul vaselor limfatice. Aceste vase drenează țesutul interstițial. Un ganglion cuprinde o capsulă și numeroase globule albe, sau limfocite, pe care le produce. Există ganglioni superficiali, între care cei mai importanți sunt situați în plica inghinală, subaxilar și de fiecare parte a gâtului, și ganglionii profunzi, localizați în pelvis, în lungul aortei și în hilurile pulmonare. Provenite din toate părțile corpului, vasele limfatice converg spre ganglionii limfatici, apoi se reunesc în vase de calibru din ce în ce mai mare. Ele sunt, în general, vase satelite ale vaselor sangvine. Principalul vas limfatic este canalul toracic care ia naștere în abdomen apoi își urmează drumul până în vârful trunchiului, unde se varsă în confluența venoasă jugulo-subclavie stângă, de la baza gâtului. Ganglionii limfatici permit multiplicarea limfocitelor T și B ajunse la maturitate după formarea lor în măduva osoasă și timus. Ei au un important rol de releu în cursul răspunsului imunitar. Vasele limfatice asigură circulația acestor celule deversându-le în circulația venoasă. Ele drenează, de asemenea, celulele sangvine și proteinele mari recuperate după ieșirea lor din vasele capilare și transportă grăsimile absorbite de către intestin în cursul digestiei. Atunci când celulele canceroase accesează circulația limfatică, ele pot ajunge până la ganglionii limfatici și pot da naștere la noi tumori. Această extindere se numește răspândire limfatică. Cancerele gastrice au tendința să se răspândească pe cale limfatică deoarece în peretele stomacului sunt multe vase limfatice mici. Primii ganglioni limfatici la care se extind celulele canceroase sunt ganglionii ”perigastrici” care sunt localizați de-alungul stomacului. Apoi, celulele canceroase se pot extinde la ganglionii limfatici adiacenți ficatului, splinei, pancreasului, și aortei.

De asemenea, cancerul gastric se poate răspândi și pe calea fluxului sangvinic. Celulele canceroase au acces la organe aflate la distanță pe calea fluxului sangvinic, iar tumorile care apar în noile locații poartă denumirea de metastaze. Din cauza vascularizării stomacului, cel mai des celulele canceroase se extind la ficat, deși tumorile pot să se extindă și la plămâni sau alte organe.

O altă cale prin care cancerul gastric se poate extinde este prin întreg abdomenul, cunoscută sub numele de cavitatea peritoneală. Deși rar, în momentul în care celulele canceroase cresc în exteriorul stomacului, nu există nici o modalitate de a le opri extinderea la oricare altă suprafață în întreaga cavitate abdominală.

Există două sisteme de stadializare pentru cancerul gastric acceptate. Ambele detaliază extensia bolii și descriu cât de mult a crescut tumora în stomac, precum și prezența și extinderea bolii la ganglionii limfatici. Sistemele TNM sunt folosite pentru a descrie multe tipuri de cancer. Sistemul TNM are trei componente: T – care descrie extensia tumorii ”primare”, N – care descrie extensia la ganglionii limfatici, M – care descrie extensia la alte organe (metastaze).

Stadiul “T”:

  • Tis-cancer “in-situ”- tumoră superficială, fără invazia peretelui gastric
  • T1 – tumora invadează doar în porțiunile superficiale ale peretelui gastric
    • T1a: tumoara invadează lamina propria sau mucoasa musculară
    • T1b: tumora invadează submucoasa
  • T2 – tumora invadează straturile musculare ale peretelui gastric
  • T3 – tumora s-a extins depășind peretele gastric până la țesuturile subserosale fără invazia seroasei peritoneale viscerale sau a structurilor adiacente.
  • T4 – tumora se extinde în afara peretelui gastric și invadează peritoneul visceral sau structurile adiacente (splina, colonul transvers, ficatul, diafragma, pancreasul, peretele abdominal, glanda suprarenală, rinichi, ansele intestinului subțire, retroperitoneul).

Stadiul “N”:

  • N0 – fără extensie la ganglionii limfatici
  • N1 – tumora s-a extins la 1- 2 ganglioni limfatici
  • N2 – tumora s-a extins la 3 – 6 ganglioni limfatici
  • N3 – tumora s-a extins la mai mult de 6 ganglioni limfatici
    • N3a: extensie la 7-15 ganglioni limfatici
    • N3b: extensie la 16 sau mai mulți ganglioni limfatici

Stadiul “M”:

  • M0 – tumora nu s-a extins la alte organe
  • M1 – tumora s-a extins la alte organe

Sistemul de stadializare bazat pe combinarea parametrilor T, N, M.

  • Stadiul IA - T1N0M0
  • Stadiul IB – T1N1M0 sau T2N0M0
  • Stadiul IIA – T1N2M0 sau T2N1M0 sau T3N0M0
  • Stadiul IIB – T1N3 sau T2N2M0 sau T3N1M0 sau T4aN0M0
  • Stadiul IIIA – T2N3 sau T3N2 sau T4aN1M0
  • Stadiul IIIB – T4bN0M0 sau T4bN1M0 sau T4aN2M0 sau T3N3M0
  • Stadiul IV – orice T, orice N, M1

Deși complicat, acest sistem de stadializare îi ajută pe doctori să determine extensia bolii, și astfel să ia decizii de tratamentcu privire la cancerul unui pacient. Stadiul cancerului, sau extensia bolii este dat de informații strânse ca urmare a efectuării mai multor teste în timpul procesului de diagnosticare.

 

Care Sunt Tratamentele Pentru Cancerul Gastric

În prezent, toate tratamentele curative pentru cancer gastric presupun intervenția chirurgicală (rezecția chirurgicală a cancerului). De obicei se efectuează  cea mai puțin invazivă intervenție chirurgicală posibilă care permite totuși înlăturarea în totalitate a cancerului. În general, tumorile care sunt localizate în partea stomacului aflată în apropierea esofagului (stomacul proximal) sunt tratate prin gastrectomie totală sau subtotală.

Gastrectomia sau ablația chirurgicală parțială sau totală a stomacului. O gastrectomie este o intervenție chirurgicală majoră, practicată sub anestezie generală. Gastrectomia totală este indicată, în general, pentru un cancer avansat de stomac, iar gastrectomia parțială pentru un cancer într-un stadiu puțin avansat sau pentru un ulcer rezistent la medicația antiulceroasă.  După gastrectomia totală, chirurgul restabilește circuitul digestiv prin îmbinarea esofagului cu jejunul (a doua parte a intestinului subțire). Alimentele trec atunci direct în intestin. Gastrectomia parțială îndepartează doar antrul (partea inferioară) a stomacului, sau cele două treimi inferioare sau chiar patru cincimi inferioare ale acestuia; chirurgul realizează apoi o anastomoză între partea restantă a organului și duoden (prima parte a intestinului subțire) sau o ansa de jejun, porțiunea gastrică destinată să fie legată de intestin fiind în prealabil îngustată cu scopul de a evita o golire prea rapidă a stomacului (sindromul de inundare jejunală). În tratamentul ulcerelor, gastrectomia este asociată unei secționari a nervilor pneumogastrici (vagotomie tronculară).

Gastrectomia parțială poate fi adecvată pentru acele tumori localizate mai departe de esofag, în porțiunea distală a stomacului. Pentru gastrectomia parțială, marginile de siguranță din jurul tumorii canceroase trebuie să fie de 5 cm, deci, e nevoie de 5 cm de țesut normal în jurul tumorii în porțiunea de stomac care a fost excizată. Boala difuză care afectează stomacul este un indicator pentru gastrectomia totală. De asemenea, medicul chirurg efectuează disecția completă a ganglionilor limfatici, eliminând cât mai mulți posibil. Încă se discută cu privire la cât de extinsă să fie disecția ganglionilor, și există multe controverse, cu date contradictorii din Statele Unite și Japonia. Cu toate acestea, este important ca un medicu chirurg experimentat să efectueze disecția, deoarece este o intervenție chirurgicală dificilă. Evident, atunci când stomacul sau o porțiune din stomac sunt excizate, cele două capete rămase trebuie reunite. Acest lucru se face prin proceduri variate, care încearcî să elimine cât mai multe efecte secundare posibile cauzate de intervenția chirurgicală, cum ar fi incapacitatea de a mânca mese mari și așa numitul sindrom ”dumping”. Sindromul dumping se întâlnește după rezecția gastrică și este  determinat de golirea rapidă a stomacului și eliminarea alimentelor nedigerate corespunzator în duoden la aproximativ 10-15 minute după ce au fost înghițite. Se manifestă prin apariția bruscă după mese a grețurilor, vărsăturilor, durerilor epigastrice și diareei, însoțite de manifestări vasomotorii (tahicardie, transpirații, amețeli). Există și o formă tardivă, care apare la 1-3 ore după masă și se manifestă prin tremurături, palpitații, cefalee, transpirații reci. Aceste simpotme pot fi de obicei gestionate prin modificarea dietei.

Deși pentru tratamentul curativ intervenția chirurgicală este întotdeauna necesară, în multe din cazuri nu este suficientă pentru a obține vindecarea. Majoritatea cazurilor de cancer gastric aflate în stadiu precoce sunt tratate doar prin intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, la majoritatea pacienților cu cancer gastric avansat, cum ar fi cele cu ganglioni limfatici pozitivi sau tumori care au invadat straturile mai profunde ale stomacului sau în exteriorul stomacului, cancerul va recidiva dacă este tratat doar prin intervenție chirurgicală. Până la două treimi dintre acești pacienți au o recurență a bolii, care va apărea în ganglionii limfatici sau alte organe. Pentru combaterea reapariției bolii, la majoritatea pacienților se recomandă chimioterapia și radioterapia. Se consideră că orice pacient cu cancer gastric de stadiul IB sau mai mare (invazia peretelui gastric sau a ganglionilor limfatici) va beneficia de tratament adițional cu radioterapie și chimioterapie administrate concomitent.

Radioterapia folosește raze de energie înaltă (similare razelor X) pentru a distruge celulele canceroase. Acest lucru se realizează prin distrugerea ADN-ului în celulele tumorale. Celulele canceroase se divid mai repede decât celulele sănătoase, și AND-ul lor probabil este deteriorat față de cel al celulelor normale. În plus, celulele canceroase sunt, în general, mai puțin capabile să repare AND-ul deteriorat față de celulele normale, deci, celulele canceroase sunt distruse mai ușor de radiații decât celulele normale. Radioterapia profită de această diferență pentru a trata cancerul distrugând celulele canceroase, în timp ce distrug doar puține celule în țesutul normal, sănătos.

Există două tipuri de baza pentru radioterapie: iradierea externă și brahiterapia. În cazul iradierii externe, prostata este expusă unor raze X cu energie mare eliberată de un aparat aflat în afara organismului pacientului. Această procedură necesită ca pacientul să vină la centrul de tratament prin radioterapie timp de 5 zile pe săptămână pe o perioadă de 5 săptămâni. Tratamentul durează doar câteva minute, și este nedureros. Zona supusă radiaților în cazul tratamentului cancerului gastric include și partea superioară a abdomenului. Cu alte cuvinte. Radioterapia este menită să distrugă celulele tumorale din zona care a fost supusă intervenției chirurgicale. Efectele secundare specifice includ greața și stările de vomă (cu toate că acest lucru nu ar trebui să reprezinte o problemă din moment ce stomacul a fost deja excizat) și diaree.

Chimioterapia se referă la terapia care folosește medicamente administrate intravenos sau sub formă de pastile. Agenții chimioterapici intră în fluxul sangvinic și ajung la celulele canceroase din tot corpul pentru a le distruge. Acesta este unul dintre marile avantaje ale chimioterapiei. Dacă celulele canceroase s-au desprins de tumoră și sunt în altă parte a corpului, agenții chimioterapicii au posibilitatea să le distrugă, în timp ce radioterapia nu poate face acest lucru. Asemenea radioterapiei, în timpul tratamentului sunt distruse și celule normale, acest lucru provocând apariția efectelor secundare. Agenții chimioterapici standard folosiți în tratamentul pentru cancer gastric  sunt 5-FU în combinație cu leucovorin. Acest tip de chimioterapie se administreză intravenos. Efectele secundare ale 5-FU și leucovorin includ greața, diareea, modificări la nivelul pielii și răni ale gurii. Deși sunt cercetați și alți agenți chimioterapici (cisplatin, oxaloplatina, epirubicina) pentru tratamentul cancerului gastric, tratamentul standard rămâne 5-Fu în combinație cu leucovorin. În anumite cazuri chimioterapia și radioterapia sunt administrate înainte de efectuarea intervenței chirurgicale, dar trialuri clinice mari au demonstrat că cel mai bun tratament este intervenția chirurgicală urmată de radioterapie în asociere cu chimioterapia. Valoarea tratamentului combinat de radioterapie cu chimioterapia a fost demonstrată într-un studiu mare ce a fost raportat pentru prima oară în 2001, și reactualizat în 2009 de către MacDonald și partenerii. Autorii au raportat mai bune rezultate la pacienții cu cancer gastric de  stadiul IB sau mai mare care au fost tratați cu radioterapie și chimioterapie după o intervenție chirurgicală potențial curabilă. Acest studiu a stabilit ”standardul de îngrijire” în Statele Unite, după cum urmează:

-          Intervenția chirurgicală: pentru a elimina cancerul în totalitate, precum și rezecția ganglionilor limfatici din aria stomacului

-          Radioterapie: la zona superioară a abdomenului, 5 zile pe săptămână, timp de 5 săptămâni; de obiei se începe administrarea radioterapiei la 4-6 săptămâni după operație, pentru a permite recuperarea post-operatorie, dar pot fi amânată cu câteva săptămâni dacă se începe prima dată cu chimioterapie, înainte de a combina cele 2 tipuri de tratament.

-          Chimioterapie: terapia asociată de 5-FU și leucovorin, administrate în timpul radioterapiei și, de asemenea, după ce radioterapia este terminată. În anumite cazuri se poate începe administrarea agenților chimioterapici cu câteva săptămâni înaine de începerea tratamentului cu radiații pentru a permite vindecarea locală dacă este necesar.

 De asemenea a existat un studiu care a demonstrat beneficiile chimioterapiei preoperatorii urmată de intervenția chirurgicală și chimioterapie postoperatorie, un principiu de tratament folosit adeseaîn cazul pacienților care nu tolerează radioterapia în asociere cu chimioterapia. Tipul de chimioterapie recomandat în acest caz este: epirubicin, cisplatin și 5-fluorouracil (ECF).

Aproximativ 20% dintre cancerele gastrice au o supraproducție de proteină HER-2. În astfel de cazuri adăugarea de Herceptin, care este un agent biologic, la chimioterapie, a demonstrat îmbunătățirea ratei de supraviețuire pentru pacienții cu stadiu avansat de boală.

Teste de urmărire pentru cancerul gastric

Odată ce o persoană a terminat tratamentul pentru cancer gastric (inclusiv +/- radioterapie și chimioterapie), trebuie să fie urmărită îndeaproape de către medicii oncologi. Urmărirea îndeaproape este necesară datorită mai multor motive. Primul, este important să se asigure că pacientul îți revine în urma tratamentului de cancer. Acest lucru include ca medicul să se asigure că pacientul nu mai are vărsături sau diaree și s-a vindecat după intervenția chirurgicală. De asemenea, simptomele ”sindromului de dumping” trebuie să fie tratate prin dietă adevcată. Pe lângă acestea, din cauza rezecției stomacului sau a unei porțiuni din stomac, pacienții cu cancer gastric sunt predispuși la un tip de anemie, rezultată din lipsa de vitamina B-12. Această carență va fi monitorizată pe tot parcursul vieții pacientului, deoarece anemia apare de obicei la câțiva ani de la intervenția chirurgicală.

Alt motiv pentru care pacientul trebuie urmărit cu strictețe este ca medicul să se asigure că cancerul nu a recidivat. Recurența poate fi detectată cu ajutorul anamnezei și a examenului clinic, endoscopii repetate, periodice, și tomografii computerizate. La început pacientul va fi examinat la fiecare 4 luni timp de un an, apoi la 6 luni timp de 2 ani și ulterior anual. Vor fi solicitate examene paraclinice și imagistice numai când sunt sugerate de prezența unor simptome clinice.

Urmărirea pacienților după rezecția gastrică completă presupune inclusiv evaluarea probelor hepatice, determinarea CEA și radiografia toracică.

Acest articol are scopul de a vă ajuta să înțelegeți mai bine ce înseamnă cancerul  gastric. Folosiți aceste informații atunci când vă întâlniți cu medicul dumneavoastră, în luarea deciziilor cu privire la tratament, și în căutarea de noi informații.

 

Referințe și Bibliografie

  • Calvo FA, Martinez-Monge R, Ortiz de Urbina D, Gunderson LL. Stomach CancerClinical Radiation Oncology. Edited by Gunderson LL, Tepper JE. Philadelphia; 2000: 652-686.
  • Hofmann M, Stoss O, Shi D, et al. Assessment of a HER2 scoring system for gastric cancer: results from a validation study. Histopathology 2008; 52(7):797-805.
  • Karpeh MS, Kelsen DP, Tepper J. Cancer of the Stomach. In Cancer: Principles and Practice of Oncology (6th Edition). Edited by DeVita, Jr VT, Hellman S, Rosenberg SA. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: 1092-1126
  • Lawrence, Jr. W. Gastric CancerClinical Oncology. Edited by Lenhardt, Jr. RE, Osteen RT, Gansler T. Atlanta: American Cancer Society; 2001: 345-356.
  • MacDonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junctionNEJM 2001; 345 (10): 725-730.
  • Smalley SR. New Developments in Radiotherapy for Gastric CancerASTRO Refresher Course, Copyright American Society for Therapeutic Radiology and Oncology, 2002
  • Van Cutsem E, Kang Y, Chung H, et al. Efficacy results from the ToGA trial: A phase III study of trastuzumab added to standard chemotherapy (CT) in first-line human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-positive advanced gastric cancer (GC). J Clin Oncol 2009; 27(18S)

Ryan P. Smith, MD and Eric Shinohara, MD, MSCI
Actualizare: Lara Bonner Millar, MD
Afiliere: The Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima modificare: 27 Ianuarie 2011

 

Un comentariu la
"Cancerul gastric"

  1. admin

    Foarte bun articol, Multumesc

Scrie parerea ta

*

Adresa de email nu va fi publica. Campurile marcate cu * se completeaza obligatoriu.