Cancerul Orofaringian

Categoria Resurse, Tipuri de cancer, Tratament cancer.

    Generalitati

 Cancerul orofaringian este mai puţin obişnuit. În întreaga lume, cancerele orofaringelui şi hipofaringelui însumează aproximativ 123.000 cazuri noi pe an, cu o mortalitate estimată la 79.000 decese. De obicei, cancerul orofaringian se întâlneşte la pacienţii aflaţi în decadele 5-7 de viaţă, bărbaţii fiind de 3-5 ori mai afectaţi decât femeile.

Ca şi în cazul altor cancere ale segmentelor cap şi gât,  fumatul şi consumul abuziv de alcool reprezintă cei mai semnificativi factori de risc în dezvoltarea cancerului orofaringian.

Alţi factori de risc includ: 
Eliminarea defectuoasă a acetaldehidei, un carcinogen generat de metabolizarea alcoolului, reprezintă  un  factor  de  risc  adiţional pentru cancerele orofaringiene. În mod particular, îndeosebi la populaţia Asiei de Est, purtătoare a unei alele mutante inactive a alcool-dehidrogenazei-2, consumul de alcool este asociat cu susceptibilitatea la dezvoltarea cancerelor faringiene metacrone, datorită eliminării scăzute a acetaldehidei.

 DIAGNOSTIC

       Cancerele orofaringelui reprezintă circa 1% din totalitatea tumorilor maligne şi aproximativ 15% din neoplaziile capului şi gâtului (ORL). Localizările tumorale posibile includ: baza limbii, regiunea amigdalină, palatul moale, pereţii laterali faringieni între pliurile faringo-epiglotice şi nazofaringe.

Elementele sugestive de diagnostic al cancerelor orofaringelui sunt:

-   odinofagie cu otalgie reflexă frecventă

-   mobilitatea redusă sau deviaţia limbii

-   prezenţa unei formaţiuni vegetante, unei ulceraţii sângerânde cu marginile dure sau unei infiltraţii submucoase profundă de consistenţă dură.

-   Adenopatie laterocervicală în lanţul ganglionar jugular, nivelul II.

Stadializarea anatomo-clinică a cancerelor orofaringiene implică atât aspectele clinice cât şi cele imagistice. Un studiu a raportat că scanarea tomografică prin emisie de pozitroni are acurateţe mai mare decât scanarea computertomografică sau imagistica prin rezonanţă magnetică în detectarea bolii oculte la nivelul ganglionilor limfatici. Metodele de diagnostic încă în studiu implică analiza moleculară a ţesuturilor de la nivelul marginilor cancerelor de buză sau ale cavităţii orale (stadializarea moleculară) pentru a depista alteraţiile genetice asociate la nivelul celulelor care apar ca fiind  normale la analiza microscopică obişnuită. Stadializarea moleculară poate aprecia probabilitatea recurenţei şi poate ajuta la stabilirea legăturii între indexul lezional al carcinoamelor cu celule scuamoase şi cel al leziunilor ulterior apărute.

 STADIALIZARE

 Sistemele de stadializare a cancerului orofaringian sunt  clinice, bazate pe cea mai bună estimare posibilă a extensiei bolii înainte de tratament. Evaluarea tumorii primare se bazează pe inspecţie  şi palpare (când sunt posibile) sau pe examinarea indirectă (printr-o oglindă). Examinarea ariilor de  drenaj limfatic corespunzătoare se face prin palpare atentă.  Tumora trebuie să fie confirmată histopatologic, incluzând şi alte date obţinute prin biopsie. Studiile radiologice adiţionale pot fi luate în considerare. Examinarea prin rezonanţă magnetică este utilizată pentru a evalua extensia leziunilor în restul părţilor moi adiacente. Computer tomografia se foloseşte pentru interpretarea interesării osoase mandibulare sau maxilare. Tomografia prin emisie de pozitroni a fost investigată ca modalitate imagistică pentru cancerul orofaringian recidivat. Endoscopia completă, sub anestezie generală, se efectuează după finalizarea altor studii de stadialiazare, pentru a evalua cu acurateţe extensia în suprafaţă, pentru a aprecia întinderea în profunzime sau invazia musculară şi pentru a facilita biopsia. Datorită incidenţei crescute a multiplelor tumori primare care apar simultan, se recomandă cercetarea cu atenţie a altor tumori primare la nivelul tractului aerodigestiv. 

The American Joint Committee on Cancer (AJCC) a desemnat stadializarea prin clasificarea TNM (Tabel I) [10]. Tumorile non-epiteliale, precum cele ale  ţesutului limfoid, ţesuturilor moi, oaselor şi cartilagiilor nu sunt incluse. 

 Clasificarea şi stadializare TNM (AJCC 2002)

Tumora primară (T)

  • Tx: tumora primară nu poate fi evaluată
  • T0: fără evidenţa tumorii primare
  • Tis: carcinom „in situ”
  • T1: tumoră < sau = 2 cm (cel mai mare diametru al său)
  • T2: tumoră > 2cm dar <  sau = 4 cm (cel mai mare diametru al său)
  • T3: tumoră > 4 cm (cel mai mare diametru al său)
  • T4a: tumora invadează laringele, musculatura profundă/extrinsecă a limbii, pterigoidul intern, bolta palatină sau mandibula
  • T4b: tumora invadează muşchiul pterigoid extern, apofizele pterigoide, baza craniului sau artera carotidă.

 Limfonodulii regionali (N)

 Nx: nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi

  • N0: fără metastază ganglionară limfatică regională
  • N1: metastază într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, < sau = 3 cm (cel mai mare diametru al său)
  • N2: metastază într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, > 3 cm dar < sau = 6 cm (cel mai mare diametru), sau metastaze în multipli ganglioni limfatici ipsilaterali, < sau = 6 cm (cel mai mare diametru), sau metastaze în ganglionii limfatici bilaterali ori controlaterali , < sau = 6 cm (cel mai mare diametru).
  • N2a: metastază într-un singur ganglion limfatic ipsilateral > 3 cm dar < sau = 6 cm (cel mai mare diametru)
  • N2b: metastaze în mai mulţi ganglioni limfatici ipsilaterali, < sau = 6 cm (cel mai mare diametru)
  • N2c: metastaze în ganglionii limfatici bilaterali sau controlaterali, < sau = 6 cm (cel mai mare diametru)
  • N3: metastază într-un ganglion limfatic > 6 cm (cel mai mare diametru).

 Metastazele la distanţă (M)

 Mx – Metastazele la distanţă nu pot fi evaluate

  • M0 – Nu există metastaze la distanţă
  • M1 – Metastaze la distanţă identificate

  STADIALIZARE

  • STADIUL 0: Tis, N0, M0
  • STADIUL I : T1, N0, M0
  • STADIUL II : T2, N0, M0
  • STADIUL III : T3, N0, M0

T1, N1, M0

T2, N1, M0

T3, N1, M0

  • STADIUL IVA: T4a, N0, M0

T4a, N1, M0

T1, N2, M0

T2, N2, M0

T3, N2, M0

T4a, N2, M0

  • STADIUL IVB: T4b, orice N, M0

Orice T, N3, M0

  • STADIUL IVC: Orice T, orice N, M1

 PRINCIPIILE DE TRATAMENT

 Tradiţional,  chirurgia  şi/sau radioterapia au fost standardele tratamentului cancerelor orofaringiene. Aceste modalităţi de tratament sunt frecvent complicate de un control suboptimal locoregional al bolii precum şi de deficite funcţionale semnificative pe termen lung. Deşi există indicaţii specifice pentru rezecţia chirurgicală primară, câţiva cercetători au sugerat că utilizarea simultană a polichimioterapiei  şi  iradierii a devenit standardul de îngrijire în managementul pacienţilor cu cancere avansate, chirurgia fiind adesea rezervată acelora la care a eşuat tratamentul nonchirurgical. Studiile privind radioterapia agresivă cu polichimioterapia simultană au demonstrat consistent beneficiul supravieţuirii  şi al controlului locoregional. Această abordare terapeutică accentuează conservarea organelor şi funcţionalităţii. Noile tratamente în studiu includ variate terapii biologice: vaccinuri, antagonişti ai receptorilor factorilor de creştere, inhibitori ai kinazei cyclin-dependente, virusuri oncolitice şi altele. 

Rata de vindecare a cancerelor orofaringiene variază în funcţie de stadiul bolii şi localizare. Rata de control local pentru cancerele bazei limbii în stadii incipiente este de aproximativ 85%. Într-un studiu retrospectiv important cu 262 pacienţi prezentând cancer de bază de limbă, rata de supravieţuire specifică globală la 5 ani (pacienţii fiind din toate stadiile de boală) a fost de aproximativ 50%. Modalităţile de tratament au cuprins: chirurgia cu şi fără radioterapie şi radioterapia ca unic tratament. Niciuna dintre modalităţile de tratament nu a avut un avantaj semnificativ faţă de alta în ce priveşte supravieţuirea în general sau după stadiul de boală.

            Tratamentul poate include chirurgia primară şi radioterapia postoperatorie în tumorile mai mici, sau radioterapie primară asociată cu chimioterapia în stadiile III-IV. Chirurgia poate fi rezervată pentru metastazele ganglionare sau ca terapie „de salvare” în boala persistentă.

            Controlul local este de 95% în tumorile T1, 85% în tumorile T2, 50-75% în tumorile T3, şi 20% în cele T4.

Alegerea finală a metodei de tratament va depinde întotdeauna de: examinarea minuţioasă a fiecărui caz, stadiul neoplasmului, condiţia fizică generală a pacientului, statusul său emoţional, experienţa echipei de terapeuţi şi facilităţile de tratament disponibile.

 CANCERUL OROFARINGIAN STADIUL I

 Dacă se efectuează radioterapie, este esenţială o alegere atentă a tehnicii de iradiere, de către un oncolog-radiolog cu experienţă în cancerele capului şi gâtului. Alegerea tratamentului este dictată de rezultatele anticipate funcţionale, estetice şi socio-economice ale opţiunilor de tratament precum şi de expertiza efectuată de către chirurg şi oncologul-radiolog. Tratamentul va fi individualizat pentru fiecare pacient.

 Opţiuni de tratament standard:

- tratamentul chirurgical sau radioterapia sunt în mod egal recomandate pentru controlarea acestui stadiu al cancerului orofaringian.

- radioterapia este modalitaea de tratament preferată atunci când deficitul funcţional va fi mare (cancer al bazei limbii sau amigdalei).

- tratamentul chirurgical este de ales atunci când deficitul funcţional va fi minim (cancer al pilierului amigdalian).

 În studiu: se cunosc trialuri clinice în evaluare privind programele hiperfracţionate de iradiere.

 CANCERUL OROFARINGIAN STADIUL II

Dacă se decide radioterapie, este necesară o alegere atentă a tehnicii de iradiere, efectuată de un oncolog-radiolog experimentat în cancerele capului şi gâtului. Tehnicile interstiţiale de iradiere pot fi folosite atunci când au indicaţii. Alegerea tratamentului se va face în funcţie de rezultatele anticipate funcţionale, cosmetice şi socio-economice ale opţiunilor de tratament precum şi în funcţie de expertiza disponibilă a chirurgului şi a onco-radiologului. Tratamentul va fi individualizat pentru fiecare pacient în parte.

Opţiuni de tratament standard

- Atât chirurgia cât şi radioterapia înregistrează succes în controlul acestui stadiu al cancerului orofaringian.

- Radioterapia poate fi modalitatea preferată atunci când deficitul funcţional va fi mare (cancerul bazei de limbă sau amigdalian).

 CANCERUL OROFARINGIAN STADIUL III

 

Managementul carcinoamelor orofaringiene aflate în stadiul III este complex şi necesită un consult multidisciplinar pentru a stabili tratamentul optim. Noile tehnici chirurgicale pentru rezecţie şi reconstrucţie (dezvoltate în ultimii 7-10 ani), care asigură acces în cavitatea orală şi restaurarea cel puţin parţială a funcţionalităţii, au extins opţiunile chirurgicale. Radioterapia externă suplimentată cu implantele radioactive interstiţiale şi schemele terapeutice cu mai multe şedinţe zilnice au adus noi consideraţii în utilizarea iradierii pentru acest grup de tumori.

În general, tratamentul preferat este cel care combină tratamentul chirurgical cu radioterapia postoperatorie, când este posibil. Această abordare a devenit atitudinea standard pentru grupul specific al cancerelor orofaringiene stadiul III, atunci când poate fi aplicată. Radioterapia agresivă, ca unic tratament, va aduce rate de control tumoral echivalente cu cele furnizate de chirurgie pentru cancerele cu originea în amigdale sau baza limbii.

 Opţiuni de tratament standard

 Pentru pacienţii selectaţi cu risc crescut se recomandă combinaţia între tratamentul chirurgical şi radioterapia postoperatorie.

 Radioterapia

În cazul pacienţilor cu cancer amigdalian se recomandă radioterapia.

Radioterapia hiperfracţionată a demonstrat o rată de control tumoral mai mare decât radioterapia fracţionată standard, pentru pacienţii din stadiul III al cancerului orofaringian, dar aceasta nu a însemnat şi o creştere a supravieţuirii generale.

 Chimioradioterapia

În studiu:

Chimioterapia neoadjuvantă a fost utilizată pentru micşorarea tumorilor, făcându-le mai accesibile tratamentului ulterior (chirurgical sau iradiant). Chimioterapia care se administrează în prima etapă de tratament este denumită „neoadjuvantă”, pentru a o diferenţia de terapia adjuvantă standard, care se efectuează după sau în timpul tratamentului definitiv prin iradiere sau după tratamentul chirurgical. Multe combinaţii de medicamente sunt utilizate în cadrul chimioterapiei neoadjuvante.

La pacienţii care prezintă boala într-un stadiu avansat local, astfel încât tumoarea este nerezecabilă chirurgical se administrează chimioterapieîn asociere cu radioterapie.

În acest moment există trialuri clinice privind iradierea care evaluează schemele hiperfracţionate şi/sau brahiterapia.

 CANCERUL OROFARINGIAN STADIUL IV

A. Cancerul orofaringian rezecabil

Managementul carcinoamelor orofaringiene în stadiul IV este complex şi necesită o echipă multidisciplinară pentru a stabili tratamentul optim. Noile tehnici chirurgicale de rezecţie şi reconstrucţie (dezvoltate în ultimii 7-10 ani), care asigură acces asupra masei tumorale şi restaurarea cel puţin parţială a funcţionalităţii, au extins opţiunile chirurgicale. Radioterapia externă augmentată cu cea interstiţialã şi schemele de iradiere zilnicã în mai multe şedinţe au contribuit la îmbunătăţirea performanţelor acestei laturi terapeutice, pentru grupul menţionat de cancere orofaringiene.

Tratamentul preferat este cel care combină tratamentul chirurgical cu radioterapia postoperatorie, atunci când este posibil. Această atitudine a devenit abordarea standard pentru grupul de pacienţi discutat, atunci când poate fi aplicată.

Pacienţii având cancere de amigdală în stadiul IVA, trataţi doar prin radioterapie agresivă, au rezultate similare cu pacienţii trataţi după metoda combinată.

 Opţiuni de tratament standard:

La pacienţii cu risc ridicat se recomandă combinarea terapiei chirurgicale cu radioterapia şi chimioterapia postoperatorie.

Pentru pacienţii din stadiul IVA a bolii canceroase amigdaliene, care nu invadează profund baza limbii se recomandă utilizarea doar a radioterapiei.

 În studiu:

Chimioterapia a fost combinată cu radioterapia la pacienţii prezentând tumora locală nerezecabilă chirurgical. Încă nu se poate aprecia care este cea mai bună schemă de chimioterapie şi nici cea mai potrivită asociere dintre radio- şi chimioterapie.

Există trialurile clinice privind iradierea care evaluează schemele hiperfracţionate şi/sau brahiterapia. Au fost publicate rezultate care atestă o rată de control local al tumorii mai mare în cazul folosirii radioterapiei accelerate, dar fără a consemna o îmbunătăţirea a ratei generale de supravieţuire.

 B. Cancerul orofaringian nerezecabil

Opţiuni de tratament standard:

- Aceşti pacienţi sunt candidaţi pentru radioterapie sau chimioterapie .

 În studiu:

Chimioterapia neoadjuvantă a fost utilizată pentru reducerea dimensiunilor tumorii, în vederea efectuării ulterioare a tratamentului chirurgical sau a celui iradiant. Există trialuri care folosesc chimioterapia concomitentă cu iradierea (inclusiv cu utilizarea agenţilor care să crească radiosensibilitatea). Trialuri clinice de radioterapie evaluează modelele hiperfracţionate şi/sau brahiterapia. Se mai experimentează: chimioterapia simultană cu radioterapia hiperfracţionată, radioterapia cu fascicul de particule, hipertermia combinată cu radioterapia.

 RECIDIVA CANCERULUI OROFARINGIAN

 Opţiuni de tratament standard

- Rezecţia chirurgicală – dacă radioterapia eşuează şi dacă este realizabilă tehnic.

- Radioterapia – dacă eşuează tratamentul chirurgical (dacă nu a fost administrată anterior în doze curative).

- Chirurgia de necesitate – dacă a eşuat tratamentul curativ şi dacă este realizabilă tehnic.

De asemenea sunt în studiu:  trialuri clinice privind  chimioterapia, sau utilizarea hipertermiei şi a radioterapiei.

 CONTROALE POSTTERAPEUTICE

 Aceşti pacienţi trebuie să fie atent examinaţi în vederea decelării recurenţei, lunar în primul an după tratament, la 2 luni pentru anul al doilea de la tratament, la 3 luni pentru cel de-al treilea şi la fiecare 6 luni după această perioadă. Dacă pacientul prezintă metastaze la distanţă sau  recidivă locală, care contraindică chirurgia sau iradierea, trebuie luată în considerare chimioterapia. 

 

 

Scrie parerea ta

*

Adresa de email nu va fi publica. Campurile marcate cu * se completeaza obligatoriu.