Cancerul Pancreatic

Categoria Tipuri de cancer, Tratament cancer.

Pancreasul este o glandă în formă de pară, situată în abdomen, între stomac și coloana vertebrală și este alcătuit dintr-o parte mare ce poartă numele de cap, o parte centrală denumită corp, și un capăt mai subțire numit coadă. Are atât o secreție externă (exocrină) necesară digestiei, cât și o secreție internă (endocrină) necesare în reglajul glicemiei. Secreția externă numită și suc pancreatic, se varsă în duoden. Este bogată în enzime: amilaza (care transformă glucidele în glucoză), maltaza (maltoza, în glucoză), tripsina (care scoate aminoacizii pe rând din protide și peptide), lipaza (grăsimile cu acizi grași și glicerina), carbonați și bicarbonați de Na, care dau alcalinitatea sucului pancreatic. Pancreasul este responsabil pentru producerea de hormoni, inclusiv insulină, care ajută la reglarea nivelului de zahăr din sânge, și enizme care ajută intestinul la digestie. Aceste enzime sunt transportate din pancreas și eliminate în canalul biliar, care le transport în intestin.
CE ESTE CANCERUL DE PANCREAS?
Cancerul de pancreas apare atunci când celulele din pancrea încep să crească în mod necontrolat, fără nici ”un control și echilibru”. Aceste celule canceroase care sunt ”scăpate de sub control” au apoi abilitatea de a se răspândi la ganglionii limfatici din apropiere și alte organe (cum ar fi ficatul și plămânii). Atunci când un cancer se extinde, este denumit metastază. Aproximativ 70% dintre cancerele de pancreas apar în capul pancreasului, și majoritatea dintre acestea apar în canalele care transportă enzimele. Majoritatea cancerelor pancreatice sunt de origine ductală și sunt cunoscute sub denumirea de adenocarcinoame pancreatice. Pe lângă acestea, mai sunt și alte cancere pancreatice care își au originea în alt tip de celule (non-ductale), care reprezintă o minoritate de cancere pancreatice.

FACTORII DE RISC AI CANCERULUI PANCREATIC

Nimeni nu înțelege deplin cauzele cancerului pancreatic, dar au fost identificați anumiți factori de risc pentru acest tip de cancer. Acești factori de risc sunt prezenți mai frecvent la persoanele care dezvoltă cancer pancreatic decât la populația generală. Există factori de risc multipli pentru cancerul pancreatic, deși mulți dintre ei sunt asociați de puțină vreme cu acesta. Mulți dintre pacienții cu cancer pancreatic nu prezintă nici un factor de risc.
Factori de risc:
- Factori genetici: 5 până la 10% dintre pacienții cu cancer pancreatic au un membru în familie care are sau a avut cancer pancreatic. Mai multe gene diferite au fost asociate cu acest risc crescut, deși încă nu a fost identificată nici o genă a cancerului pancreatic;
- Diabetul. Pacienții cu diabet zaharat au un risc mai mare de a dezvolta cancer pancreatic. Există totuși anumite controverse în acest caz, dacă diabetul determină cancer pancreatic sau dacă pancreasul începe să funcționeze prost înainte de apariția cancerului, determinând diabet;
- Fumatul. Fumatul de țigarete este un factor de risc cunoscut pentru apariția cancerului pancreatic. Cu cât mai mult fumează o persoană, cu atât prezintă un risc mai mare de cancer pancreatic. La zece ani de la renunțarea la fumat, riscul devine la fel cu al persoanelor care nu au fumat niciodata;
- Obezitatea și inactivitatea. Într-un studiu realizat pe 88000 de asistente, cele care erau obeze (indexul de masă corporală mai mare de 30) aveau un risc mai mare de apariție a cancerului pancreatic. Cele care făceau exercițiu fizic prezentau jumătate din riscul de cancer pancreatic, comparativ cu cele care nu faceau exercițiu fizic deloc;
- Dieta. Ceea ce mâncăm poate determina cancer pancreatic? O dietă bogată în grasimi și carne (în special carne afumată și procesată) a fost legată de apariția cancerului pancreatic în unele studii. În alte studii se arată că o dietă sănătoasă bogată în fructe și legume scade riscul de cancer pancreatic. Totuși există și studii care sugerează că nu există o legatură identificabilă între dietă și cancerul pancreatic;
- Licopenul și seleniul. Studiile au arătat un nivel scăzut al acestor nutrienți la persoanele care dezvoltă cancer pancreatic. Dar nu există probe care să arate cert că un nivel scăzut determină cancer pancreatic. Orice dietă care include carne slaba sau roșie și legume galbene ar trebui să ofere cantități adecvate de licopen și seleniu;
- Vârsta. Incidența cancerului pancreatic este mai ridicată între anii 60-80, și rar apar cazuri la persoane sub 40 de ani.
- Expunerea la anumite substanțe chimice reprezintă de asemenea un factor ridicat de risc. Acestea includ: pesticide, coloranți industriali, cărbune, gaz, substanțe metalurgice.

Cauzele cancerului pancreatic nu sunt cunoscute, dar se crede că acesta ar fi rezultatul unei combinații între mutații genetice ereditare și modificări cauzate de expuneri de mediu.

CUM POT PREVENI APARIȚIA CANCERULUI PANCREATIC?

Din păcate nu se cunosc cu exactitate cauzele acestei boli, de aceea este foarte greu să o prevenim. Un lucru important îl reprezintă faptul că riscul apariție bolii la fumătorii care au renunțat la fumat scade; ceea ce înseamnă că renunțarea la fumat ajută. Este important să cunoașteți istoricul stării de sănătate a familiei dumneavoastră. Acest lucrur vă poate face pe dumneavoastră și echipa medicală conștienți de orice factor de risc ridicat.
Eliminarea factorilor de risc pentru cancerul pancreatic nu vor determina risc zero pentru această afecțiune. Dar o dietă sănătoasă, menținerea unei greutăți corporale normale și exercițiile fizice frecvente vor îmbunătăți starea generala de sănătate și vor reduce riscurile pentru alte probleme de sănătate.

CE TESTE SCREENING SUNT DISPONIBILE?

În prezent nu există teste de screening disponibil pentru cancerul de panreas. Cercetătorii au reușit să descopere care sunt mutațiile genetice prezente în cancerul pancreasului. Aceste gene sunt detectabile în analiza scaunului, intestinului și enzime, bilă, și sânge. Cercetătorii privesc aceste gene ca un potențial mod de a face în viitor screening populației pentru cancer pancreatic. Pentru pacienții cu sindroame genetice familiale care sunt legate de cancerul pancreatic (pancreatită ereditară, sindromul Peutz-Jeghers – PJS, mutații BRCA2 și sindormul melanomului multiplu atipic – FAMMM), screening-ul ar trebui luat în considerare. Acest screening ar trebui să înceapă cu 10 ani înainte decât atunci când boala este de obicei vizibilă. De exemplu, oamenii care au PJS au tendința să dezvolte cancer pancreatic la o vârstă medie de 40 de ani, deci screening-ul ar trebui să înceapă la vârsta de 30 de ani. Pacienții care au aceste sindroame genetice ar trebui să fie supraveghiați de un specialist în acel domeniu. Studiile care sunt folosite ca screening includ: TC, RMN, și SUE (endoscopie cu ultrasunete). Aceste metode sunt însă scumpe și cercetătorii caută tehinici cu costuri mai eficiente.

CARE SUNT SEMNELE CANCERULUI PANCREATIC?

Din păcate, semnele unui stadiu precoce de cancer pancreatic sunt foarte puțin vizibile, și adesea sunt atribuite altor problele atât de pacient, cât și de doctor. Mai multe simptome specifice tind să apară după ce tumoarea a avansat și a crescut, invadând alte organe sau blocând canalele biliare.
Simptome:
• Îngălbenirea pielii și albirea ochilor
• Urina închisă la culoare
• Scaune deschise la culoare
• Durere în partea superioară a abdomenului și spatelui
• Stări de slăbiciune
• Lipsa poftei de mancare
• Greață și stări de vomă
• Pierderi inexplicabile în greutate
• Constipație

Aceste simptome pot varia în funție de locul unde este localizată tumoarea în pancreas (cap, corp, sau coadă).
Se disting două prezentări majore ale bolii. Sindromul inhibitor este tipic în somatostatinoamele pancreatice, în timp ce în cele duodenale sunt mai fecvente simptomele obstrucției mecanice enterice. Cele duodenale produc de obicei cantități reduse de hormon iar manifestarile nu sunt sistemice.
Forma localizată duodenal a tumorii este asociată cu neurofibromatoza, o afecțiune autosomal dominantă caracterizată prin dezvoltare anormală a sistemului nervos și a întregului corp. Semnele includ pete cafe-au-lait multiple, neurofibroame, anormalități congenitale ale articulațiilor, oaselor și retardare mintală. Tumorile maligne cum ar fi feocromocitomul, tumora Wilms și sarcomul pot de asemenea fi asociate somatostatinomului.

DIAGNOSTICAREA ȘI STADIALIZAREA CANCERULUI PANCREATIC

Atunci când un medic suspectează că pacientul ar putea avea cancer pancreatic există mai multe teste pe care se pot efectua în vederea stabilirii diagnosticului. O Tomografie Computerizată poate detecta o tumoare în pancreas, ganglioni limfatici măriți (care pot indica prezența unei tumori), tumori în ficat, sau obstrucția ductului biliar. Acesta este cel mai folosit test în Statele Unite. De asemenea, poate fi utilizată și ecografia, care este mult mai utilizată în alte zone ale lumii. Ecografia folosește un dispozitiv de ultrasunete neinvazive reflectate de organele abdominale care crează imagini, ce pot ajuta la stabilirea diagnosticului de cancer pancreatic. La ecografia abdominală se poate decela tumoarea, dacă este suficient de mare și mai ales dacă duce la dilatarea de căi biliare și canal pancreatic, prin compresie. Pentru a fi siguri că la ecografie s-a evidențiat un cancer pancreatic și pentru a stabili cît de întins este acesta la organele vecine, se va face ulterior tomografia abdominală cu substanța de contrast sau RMN.
Dacă un pacient are icter, atunci medicul poate ar vrea să efectueze un test ca să afle unde este blocată calea biliară și dacă acest blocaj este cauzat de o tumoare sau nu. Testele care pot determina acest lucru sunt ERCP (Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică) și PTC (Colangiografie percutanata transhepatica).
ERCP sună complicat dar este destul de simplă. Sub anestezie, prin edoscopul introdus pe gură, se intră cu un fir subțire pe calea biliară și pancreatică, ce se deschid ambele printr-un orificiu (papila duodenală Vater) în duoden. Pe acel fir se introduce o substanță de contrast și se vede aspectul arborelui biliar și al canalelor pancreatice pe un ecran radiologic. Deci metoda combină endoscopia cu radiologia. Metoda are astfel rol diagnostic pentru evaluarea căilor biliare li pancreatice (dacă sunt normale, îngustate, stenozate, cu calculi, tumori, chisturi, etc).
Pe langă rolul diagnostic, metoda este foarte utilă ca și tratament, evitându-se astfel intervenția chirurgicală. De exemplu, pe firul ghid , dacă avem calculi pe calea biliară, se pot introduce diferite instrumente ce scot calculii fără a mai fi nevoie de operație clasică. La fel, dacă există o tumoare pe coledoc, se poate monta un stent care să mențină deschisă calea biliară, evitându-se icterul. În cazul patologiei pancreatice, ERCP-ul este util pentru extracția calculilor ce se pot forma pe canlul Wirsung, montare de stent sau drenuri în cazul chistelor mari.
În anumite cazuri, în timpul acestor proceduri se poate extrage și o mostră de țesut (biopsie) pentru a fi examinată de către patolog.
Unii pacienți cu cancer pancreatic pot avea nivel crescut de antigen carbohidrat 19-9 (CA 19-9), dar acest lucru nu este present în toate cazurile și poate avea și alte cause. Pentru pacienții care au un nivel ridicat de CA 19-9 este util să se confirme diagnosticul prin teste radiologice și monitorizarea bolii în timpul tratamentului. Nivelul de CA 19-9 poate fi verificat periodic pe perioada tratamentului pentru a vedea dacă boala este stabilă sau se agravează.
Atunci când medicii vorbesc despre stadializare se referă la mărimea tumorii și dacă ea s-a extins sau nu. Aceste informații sunt apoi folosite pentru a decide care este cea mai bună formă de tratament. În cazul cancerului de pancreas, dimensiunea tumorii și dacă s-a extins sau nu în vase importante de sânge determină intervenția chirurgicală. Cea mai utilizată clasificare şi stadializare a cancerelor pancreatice este clasificarea TNM.
În cazul acestei stadializări se ține cont deopotrivă atât de dimensiunea tumorilor (T), de invazia nodulilor limfatici (N) cât și existența metastazelor (M). Acestea sunt evaluate separat, clasificate cu numere iar ulterior prin asocierea celor trei elemente se stabileste stadiul bolii.

Clasificarea şi stadializare TNM (AJCC 2002)
Tumora primară (T)

• Tx – Tumora primară nu poate fi evaluată;
• T0 – Tumora primară nu este evidentă
• Tis – Carcinom in situ;
• T1 – Tumoră limitată la pancreas cu dimensiuni de cel mult 2 cm;
• T2 – Tumora limitată la pancreas cu dimensiuni de peste 2 cm;
• T3 – Tumora invadează oricare dintre structurile adiacente: duoden, CBP, ţesuturi peripancreatice dar fără invazia trunchiului celiac şi / sau al arterei mezenterice superioare (AMS);
• T4 – Tumora se extinde la oricare dintre următoarele structuri: stomac, splină, colon, trunchi celiac, AMS (local avansat);

Limfonodulii regionali (N)

• Nx – Limfonoduli regionali nu pot fi identificaţi
• N0 – Fără metastaze în limfonodulii regionali
• N1 – Metastaze în limfonodulii regional

Metastazele la distanţă (M)

• Mx- Metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
• M0 – Nu există metastaze la distanţă
• M1 – Metastaze la distanţă identificate

Stadiul T N M
O Tis N0 M0
I T1 – T2 N0 M0
II T3 NO M0
III T1-T2 – T3 N1 M0
IVA T4 N0,N1 MO
IVB Orice T N0,N1 M1

În practica clinică există tendinţa de a se utiliza o clasificare simplificată:
1) cancer pancreatic rezecabil – care beneficiază de rezecţie pancreatică urmată de tratament adjuvant,
2) cancer pancreatic local avansat – non-rezecabil, dar fără metastaze – beneficiază de radioterapie externă cu energie înaltă asociată cu chimioterapie; pot fi convertiţi în stadiul precedent sau se poate practica radioterapie intraoperatorie şi
3) pacienţi cu metastaze, în care intervenţiile chirurgicale trebuie evitate şi sunt candidaţi doar pentru chimioterapie.

Principii de Tratament pentru Cancer de Pancreas

Rezecţia cefalopancreatică reprezintă, în prezent, cea mai bună metodă de tratament a cancerului pancreatic. De la primele duodenopancreatectomii cefalice (DPC) efectuate de Allessandro Codivilla în 1898, Walter Kausch în 1912 şi mai târziu de Whipple în 1935 care a şi popularizat tehnica care îi poartă numele, s-au înregistrat progrese considerabile în tehnica chirurgicală (peste 60 de modificări aduse operaţiei originale a lui Whipple).
Cancerul cefalopancreatic a fost considerat mult timp incurabil, atât din cauza supravieţuirii limitate (în medie 12 luni) cât şi din cauza ratei crescute a morbidităţii şi
mortalităţii postoperatorii. Perfecţionarea tehnicilor chirurgicale şi progreselor înregistrate în anestezie, terapie intensivă şi suportul nutriţional au dus la scăderea mortalităţii postoperatorii dar şi a radicalităţii intervenţiilor cu creşterea supravieţuirii;
astfel, actualmente, supravieţuirea medie la 5 ani este de 10-30% şi de cca 9% în cazul
prezenţei invaziei limfonodulare
Deşi rata rezecţiilor curative este mică, aceasta este singura care poate asigura o
evoluţie fără semne de boală şi o supravieţuire prelungită. Radioterapia şi hormonoterapia sunt utile ca tratamente adjuvante dar nu îmbunătăţesc supravieţuirea.
Progresele înregistrate în ultimii ani în chimioterapie a dus la creşterea supravieţuirii bolnavilor cu cancer de cap de pancreas şi care au beneficiat de o rezecţie curativă.
Pentru cancerul cefalopancreatic se pot practica două tipuri de intervenţii curative:
1) Duodenopancreatectomie cefalică standard (operaţia Whipple) – se rezecă capul pancreasului, antrul gastric, duodenul, coledocul, colecistul şi primii centimetri din jejun;
2) Duodenopancreatectomie cefalică cu prezervare de pilor (operaţia Traverso-Longmire) – variantă a operaţiei Whipple, în care se conservă pilorul, secţiunea duodenului făcându-se la 2-3 cm sub pilor, cu limfadenectomie regională. Punctul cheie al acestei ultime intervenţii este prezervarea vascularizaţiei piloro-duodenale (artera pilorică, arcada gastro-epiploică dreaptă).
Obiectivul DPC este rezecţia radicală R0 şi constă în îndepărtarea capului pancreasului şi a cadrului duodenal împreună cu ţesutul peripancreatic, în mod special cu așa-numita lamă retroportală şi cu ganglionii loco-regionali (ai trunchiului celiac, artere hepatice, arterei splenice, arterei mezenterice superioare si interaortico-cavi şi restabilirea continuităţii digestive. Limfadenectomia (în funcţie de localizarea malignităţii) este extrem de importantă pentru supravieţuirea la distanţă a pacientului, iar rezecţia antrului gastric depinde de varianta de tehnică aleasă (cu sau fără prezervarea pilorului) şi de localizarea şi extensia procesului neoplazic.
În ultimii ani datorită progreselor considerabile care s-au făcut în chirurgia laparoscopică, DPC laparoscopică începe să câştige teren. Timpii intervenţiei sunt similari cu cei din tehnica clasică, iar anastomozele se realizează manual folosind eventual o pensă endo-stich. A fost efectuată pentru prima dată de Gagner M. în 1992 care prezervă pilorul, efectuează iniţial o anastomoză piloro-jejunală termino-terminală, apoi cea pancreatico-jejunală termino-laterală şi ultima coledoco-jejunală. Pancreaticojejunostomia este finalizată prin aplicarea unui gel cu fibrină. O bogată experienţă în acest abord îl au Mabrut JY, Duluq, Palanivelu şi Hüscher, care efectuează DPC laparoscopică după tehnica Whipple şi care au raportat rezultate încurajatoare.
Deşi acest abord este sigur în mâini experimentate, cu rezultate comparabile abordului open, deocamdată este departe de a deveni gold standard. Abordul minim invaziv robotic este de asemnea, posibil, rezultatele fiind încurajatoare.
În ceea ce priveşte variantele de reconstrucţie există peste 60 de procedee de refacere a continuităţii digestive, pentru că niciunul nu şi-a dovedit superioritatea în ceea ce priveşte rata morbidităţilor şi calitatea vieţii postoperator. Se vor efectua trei anastomoze: pancreatico-digestivă, bilio-digestivă şi gastro-jejunală.
Factorii cei mai importanţi de prognostic în rezecţiile radicale pentru cancer cefalopancreatic sunt: marginile de rezecţie negative (rezecţie R0), invazia limfonodulară (supravieţuire la 5 ani de 10% pentru N1, comparativ cu 30% pentru N0), mărimea tumorii (rezultate mai bune la pacienţii cu tumori sub 3 cm), graddingul tumoral şi pierderile sangvine intraoperatorii (mai mici de 750 mL).
Alte opţiuni terapeutice ar fi pancreatectomia totală sau subtotală; se asociază cu sechele importante: diabet zaharat dificil de echilibrat, insuficienţă pancreatică exocrină. De asemenea, au fost propuse exereze regionale care ridicau „en bloc” întregul
pancreas, ţesutul celulo-limfatic adiacent, un segment variabil din stomac şi axe vasculare (pedicul mezenteric superior sau portal).
Chiar și cu rezecție curativă, tumoarea va reapărea dacă nu se va adminstra tratament în continuare. După intervenția chirurgicală, pacienților li se vor adminsitra terapii adjuvante (chimioterapie și radioterapie) pentru a le oferi o șansă cât mai bună de vindecare.
Chimioterapia și/sau radioterapia pot fi folosite împreună cu chirurgia pentru tratarea cancerului pancreatic rezecabil pentru:
- Micșorarea tumorii înainte de operație, crescând astfel șansele de rezecție reușită (terapia neoadjuvantă)
- Prevenirea sau întârzierea reapariției cancerului pancreatic după intervenția chirurgicală (terapia adjuvantă)

Chimioterapia include medicamente care circulă prin tot corpul. Chimioterapia distruge atât celulele canceroase de la nivelul tumorii, cât și pe cele care s-au extins.
Medicamentele care pot fi folosite in cazul cancerului pancreatic sunt:
- 5-fluorouracil
-Gemcitabin
Ambele medicamente sunt administrate prin perfuzie intravenoasă.
În cazul radioterapiei, un aparat produce particule de raze X cu energie înaltă. Razele X penetrează pielea și distrug celulele canceroase. Radioterapia este realizată în timpul unei serii de vizite la spital, de obicei pe o perioadă de o săptămână.
Atât radioterapia cât și chimioterapia pot afecta celulele normale ale organismului. Efectele secundare pot fi greața, vărsăturile, pierderea apetitului, scădere ponderală, și oboseala.

Aproximativ 40% dintre pacienți au tumori care nu pot fi excizate chirurgical, dar care nu s-au extins încă la organe aflate la distanță (denumite cu extindere locală). În cazul acestor pacienți, chimioterapia și radioterapia reprezintă tratamente standard.
Tratamentul cancerului pancreatic cu extindere locala – nerezecabil

În cazul cancerului pancreatic cu extindere locală, chirurgul nu poate extirpa întreaga tumoare. De vreme ce este îndepărtată doar o parte a tumorii, este mai bine să se foloseasca terapii nechirurgicale. Tratamentul constă în chimioterapie cu sau fără radioterapie. Cele doua chimioterapice care pot fi folsite pot crește speranța de viață a pacienților cu cancer pancreatic nerezecabil.

Tratarea cancerului pancreatic cu metastaza


În cazul cancerului pancreatic metastatic, chirurgia nu poate oferi o șansă de vindecare. Întrucât cancerul s-a extins la alte organe, radioterapia nu este nici ea de folos. Chimioterapia cu gemcitabin este cel mai bun tratament disponibil pentru acest tip de cancer. Acest medicament ajută la creșterea duratei de viață a pacientului și la reducerea simptomelor cancerului pancreatic, inclusiv a durerii. Pentru cancerele metastatice care nu mai răspund la tratamentul cu gemcitabin, medicii pot încerca și alte chimioterapice: cisplatin, capecitabine și oxaliplatin. Terapiile target sunt medicamentele care funcționează găsind calea specifică necesară creșterii și dezvoltării tumorilor canceroase. În cazul cancerului de pancreas sunt studiate mai multe terapii target: cetuximab, erlotinib, bevacizumab și trastuzumab.
În timp ce aceste terapii pentru cancerul pancreatic nu au avut rezultate curative, noile terapii și combinarea terapiilor existente permit pacienților să trăiască mai mult și să aibă o calitate a vieții mai bună. Din păcate, rata medie de supraviețuire pentru acești pacienți este de 3 – 6 luni.
Pacienții cu cancer pancreatic metastatic sunt de obicei tratați fie cu chimioterapie, fie prin îngrijire paliativă, care are ca scop îmbunătățirea calității vieții prin controlul durerii și a altor simpotme. Îngrijirea pliativă constă din administrarea de medicamente împotriva durerii, radioterapie, proceduri de restabilire a tranzitului bilei pentru refacerea pruritului și a pierderii apetitului date de obstrucția căilor biliare. antidepresivele și consilierea pot ajuta la reducerea simptomelor depresiei, care apare frecvent la pacienții cu cancer pancreatic în stadiu avansat. Din păcate, chiar și cu tratament, rata de supraviețuire este de 3-6 luni.
Din cauza rezultatelor slabe obținute cu ajutorul terapiilor standar, pacienții pot alege să participe la trialuri clinice, care testează noile medicamente. Pacienții pot discuta cu medicul curant care sunt trialurile clinice la care se pot înscrie.

Urmărire
După terminarea tratamentului, pacienții vor fi efectua TC și analize pentru a urmări nivelele markerilor tumorali (CA 19-9) pentru a vedea orice semn al recurenței.
Referințe și bibliografie
Abraham, J. & Allegra, C.: Bethesda Handbook of Clinical Oncology (2001). Lippincott, Williams & Wilkins, New York, New York.
Abeloff, M., Armitage, J., Niederhuber, J., Kastan, M. & McKenna, G. (Eds.): Clinical Oncology (2004). Elsevier, Philadelphia, PA.
Canto, MI (2007) Strategies for Screening for Pancreatic Adenocarcinoma in High-Risk Patients. Seminars in Oncology. 34(4):295-302.
Crane CH. Et al. (2007) Future chemoradiation strategies in pancreatic cancer. Seminars in Oncology. 34(4):335-46.
Lorenzen Cancer Foundation: www.pancreatica.org
Mulcahy, MF. (2007) Adjuvant Therapy for Pancreas Cancer: Advances and Controversies. Seminars in Oncology 34(4): 321-326.
National Cancer Institute: What You Need To Know About Cancer of the Pancreas (2002)
Palmeri M, et al. Intensity modulated radiation therapy in pancreatic adenocarcinoma. The Dartmouth-Hitchcock Medical Center experience. 2011 Gastrointestinal Cancers Symposium. Abstract #274. San Francisco, CA
Russo, S et al. (2007) Locally Advanced Pancreatic Cancer: A Review. Seminars in Oncology. 34(4):3327-334.
Ujiki, MB & Talamonti, MS. (2007) Guidelines for the Surgical Management of Pancreatic Adenocarcinoma. Seminars in Oncology 34(4): 311-320

Scrie parerea ta

*

Adresa de email nu va fi publica. Campurile marcate cu * se completeaza obligatoriu.