Mezoteliomul Pleural

Categoria Tipuri de cancer, Tratament cancer.

Ce este tesutul mezotelial?

Mezoteliomul este un sac protector (membrană) care acoperă şi protejează majoritatea organelor interne ale corpului. Este alcătuit din două straturi de celule, un strat care acoperă organul , şi un al doilea strat care formează un sac în jurul lui. Mezoteliomul produce un lichid lubrifiant care este eliberat între aceste straturi, care permite organelor care se mişcă (cum sunt plămânii) să se mişte uşor. Aria dintre cele două straturi poartă numele de spaţiu pleural. Ţesutul mezotelial se găseşte în căptuşeala cavităţii abdominale, plămâni, testicule, şi inima.

CE ESTE MEZOTELIOMUL?

Mezoteliomul pleural este un neoplasm agresiv care, deşi rar în populaţia generală, reprezintă cea mai frecventă neoplazie pleurală.  Mezoteliomul apare atunci când celulele mezoteliale cresc într-un mod necontrolat. De asemnea, aceste celule pierd abilitatea de opri producţia de fluid lubrifiant atunci când acesta este suficient. Acest lucru are ca rezultat încapsularea organelor într-un strat gros de ţesut tumoral şi exces de fluid, care în cele din urmă va cauza simpotme. Aceste celule pot creşte şi invada alte organe, sau se pot răspândi la alte zone ale corpului. Atunci când celulele se extind în organism are loc metastaza.

Mezotelioamele sunt tumori primitive ale seroaselor care derivă din celulele mezoteliale de înveliş şi se prezintă adesea cu sediu pleural (65-70%, cea ma frecventă tumoră a pleurei), uneori peritoneal (30-35%) şi mult mai rar pericardic sau la nivelul vaginalei testiculului.

Factori de risc

Mezoteliomul este un tip rar de cancer, cu aproximativ 2,000 de cazuri diagnosticate în Statele Unite anual. Incidenţa în populaţia generală este de 15 cazuri la 1 milion de bărbaţi şi 2 cazuri la 1 milion de femei. În Marea Britanie şi Germania incidenţa este de 1,25 cazuri /100.000 de locuitori/an şi respectiv de 1,1 cazuri/100.000 locuitori/an. Raportul M/F este 8:1; predominanţa masculină se explică prin expunerea profesională (65-94% pacienţi), în timp ce la femei expunerea este în special datorată mediului domestic (6-35%), în special expunerea ocupaţională la azbest. De asemenea, riscul creşte odată cu vârsta. Cel mai mare factor de risc pentru dezvoltarea bolii este expunerea ocupaţională la azbest, fiind responasbil pentru 70-80% din cazuri.  Aceste lucru se poate întâmpla în clădiri construite cu material pe bază de azbest, în fabrici în care se produce acest material, în mine, şantiere. Azbestul este un material cu importante proprietăţi fizice, utilizat în izolarea termică a clădirilor, locuinţelor, în plafoane, în ciment şi chiar în anumite component ale autovehiculelor.

Vârsta medie de diagnosticare a bolii este în jur de 60 de ani, majoritatea pacienţilor fiind bărbaţi care au lucrat în construcţii, pe şantiere navale, la căile ferate, în minerit şi în industria producătoare de automobile. Deoarece pulberile de azbest se pot purta şi transporta pe haine, involuntar aceşti muncitori îşi expun şi familia la riscul de a dezvolta mezoteliom pleural.

Înainte de a se cunoaşte pericolul expunerii la azebest, minerii şi persoanele care erau expuse la azbest lucrau fără echipament de protecţie. Începând cu 1970, Administraţia Protecţiei şi Sănătăţii Ocupaţionale din Statele Unite (OSHA) a impus limite la expunerea la azbest şi asigurarea de echipament de protecţie la locul de muncă.

80% dintre cazurile de mezoteliom pleural apar la persoanele care au fost expuse la azbest, totuşi, doar 10% din persoanele cu istoric de expunere ridicată al azbest dezvoltă boala. Acest lucru sugerează faptul că expuneri adiţionale sau alţi factori sunt implicaţi în dezvoltarea bolii. Şi mai surprinzător este faptul cp 50% dinte persoanele cu mezoteliom pleural au un istoric de expunere la azbest.

Mezoteliomul pleural este detectat la 20-40 de ani de la expunerea la azbest. Această expunere a avut loc, de obicei, pe o perioadă de timp, dar a fost raportată ca având durata de 1-2 luni.

            Deşi un număr foarte crescut din pacienţi au şi un istoric foarte lung de fumat, specialiştii sunt rezervaţi în a incrimina fumatul în apariţia acestui tip particular de cancer.

Mezoteliomul malign a fost corelat şi cu realizarea de investigaţii imagistice medicale, sau aplicarea radioterapiei (pentru tratarea altor tipuri de cancere). De asemenea, specialiştii au sugerat în ultima vreme şi existenţa unei corelaţii între expunerea la virusul simian 40 şi dezvoltarea ulterioară a cancerelor. Însa, studiile tind să prezinte virusul ca pe un carcinogen şi nu ca pe un agent capabil să inducă această neoplazie prin acţiune individuală.

Incidenţa mezoteliomului pleural variază în diferite zone ale lumii, în funcţie de perioada în care azbestul a fost folosit în acea zonă pe scară largă. Ratele sunt ridicate în Marea Britanie, unde sunt înregistrate 1.800 cazuri/an. Incidenţa ia în considerare  numărul de cazuri şi mărimea populaţiei. Acest lucru se datorează faptului că utilizearea azbestului în Europa de Vest a rămas la cote mari până în 1980, în timp ce punctul maxim de expunere la azbest în Statele Unite a avut loc între anii 1930-1960. Australia a fost unul dintre cei mai mari producători ai lumii de azbest, ceea ce a dus la incidenţa cea mai mare a mezoteliomului pleural din lume (raporat la dimensiunea populaţiei). În Statele Unite rata incidenţei a început să scadă, în timp ce pentru Europa şi Australia se preconizează un nivel constant pentru următorii 10-15 ani înainte ca să înceapă să scadă.

Ca urmare a interzicerii folosirii azbestului în multe ţări, producătorii de azbest au început să promoveze vânzarea produselor lor în ţările aflate în curs de dezvoltare, în Asia şi America Latină. Experţii se tem că vârful incidenţei în aceste ţări urmează să vină, şi va fi asemănător situaţiilor care au fost întâlnite în Statele Unite ale Americii şi Europa.

Cum poate fi prevenit mezoteliomul pleural?

Riscul de mezoteliom pleural scade prin scăderea expunerii la azbest. Muncitorii care sunt expuşi la azbest la locul de muncă trebuie să poarte echipament de protecţie şi măşti; trebuie să-şi schimbe hainele înainte de a pleca de la locul de muncă şi să evite transportarea de particule şi praf de azbest acasă.

Ce teste screening sunt disponibile?

Nu există programe bune de screening pentru mezoteliom pleural. Studiile imagistice (radiografiile şi tomografiile computerizate) nu sunt suficient de sensibile pentru a detecta tumorile înainte de apariţia simptomelor.

Care sunt semnele mezoteliomului pleural?

Tumora apare de obicei în regiunile inferioare ale mediastinului, în pleura de la bazele pulmonare, şi poate să se extindă inferior, cuprinzând în procesul neoplazic şi diafragmul. Pe măsură ce boala avansează, ajunge să se extindă şi în parenchimul pulmonar, peretele toracic şi mediastin, uneori chiar şi în esofag, coaste, vertebre, plexuri brahiale sau vena cavă superioară.

Evoluţia tumorii este destul de lungă şi debutează sub formă de nodului de mici dimensiuni, care în timp se vor extinde, cuprinzând zonele indemne din jur.

Simptomele mezoteliomului pleural sunt cauzate de o acumulare de ţesut tumoral care înconjoară plămânii şi fluidul din spaţiul pleural care împiedică plămânii să se extindă la capacitate maximă. Acest lucru cauzează presiune asupra plămânilor şi dificultăţi la respiraţie. Pe măsură ce boala progresează, pacienţii pot pierde din greutate şi au o tuse seacă. În cavitatea abdominală fluidul şi ţesutul tumoral cauzează durere, pierdere în greutate, şi balonare abdominală.

Dispneea şi durerea toracică nonpleuritică sunt cele mai frecvente acuze în cazul mezotelioamelor maligne. Aproximativ 60-90% dintre pacienţi se prezintă la medic cu aceste simptome. La peste 50% dintre pacienţi există şi revărsatul pleural (acumulare patologică de lichid în spaţiul pleural).

În unele cazuri pacientul poate fi mult timp asimpotmatic iar revărsatul pleural, sau modificări locale la nivel pulmonar, pot fi observate în urma efectuării unor investigaţii de rutină, sau pentru diagnosticarea altor boli.

Diagnosticarea şi stadializarea mezoteliomului

Diagnosticarea mezoteliomului pleural se face relativ dificil, deoarece semnele şi simptomele sunt nespecifice. De aceea este foarte important ca anamneza să fie efectuată minuţios, deoarece recunoaşterea unei expuneri la azbest în antecedentele pacientului poate orienta foarte mult diagnosticul. Mezotelioamele sunt localizate în special la nivelul pleurei, mai ales pe partea dreaptă (în 90% dintre cazuri), dar şi la nivelul peritoneului (5%), pericardului (0.5%).

Examenul fizic este foarte important deoarece la ascultarea şi percuţia toracelui se poate identifica prezenţa revărsatului pleural. Semne particulare nu apar decât în foarte puţine cazuri, când tumora este atât de avansată încât determină compresie cardiacă, plexopatie brahială, sindrom Homer  sau sindrom de  vena cavă superioară.

Pacienţii care prezintă simptome îngrijorătoare de mezoteliom pleural pot să efectueze radiografii, care să arate dacă au fluid în pleură. După aceea, acești pacienți vor efectua tomografii computerizate pentru evaluarea pe mai departe a cancerului. În cazul mezoteliomul abdominal, se face o  tomografiă computerizată pentru a vedea anatomia abdomenului.

Dacă se evidențiază existența unui revarsat pleural este foarte importantă realizarea unor puncții cu scop de a recolta lichid care sa poată fi apoi analizat. Deși citologia lichidului poate fi pozitivă în numeroase cazuri, există și posibilitatea ca aceasta să nu furnizeze informații utile și să nu ajute diagnosticul. Este important de precizat că severitatea stării pacientului și prognosticul bolii nu sunt influențate de cantitatea de revărsat pleural prezentă.

Pentru confirmarea diagnosticului trebuie efectuată o biopsie. pentru a obține o mostră de țesut se introduce în plămân, printe coaste, un toracoscop. În cazul mezoteliomului abdomional, pentru a obține o mostră de țesut se folosește un peritoneoscop care se introduce în abdomen.

Stadializarea se referă extensia bolii, iar stadiul bolii determină tratamentul ce va fi urmat. Medicii folosesc sistemul de stadializare TNM (sistemul TUMOARE-NODUL-METASTAZE). Acesta descrie dimensiunea tumorii, dacă ganglionii limfatici sunt implicați, și dacă s-a extins la alte zone din corp (metastaze). Toate acestea dau stadiul care este între I-IV. Pacienții cu stadiu precoce tind să trăiască mai mult și să răspundă mai bine la tratamentele disponibile.

CARE SUNT TRATAMENTELE PENTRU MEZOTELIOM?

Tratamentul depinde de stadiul bolii, de localizarea tumorii, de vârsta pacientului, și statrea generală de sănătate. Pacienții mai tineri și mai sănătoși, cu stadiu precoce al bolii pot fi candidați la intervenția chirurgicală care îndepărtează țesutul mezotelial din jurul tumorii. Această operație este extensivă, și încă nu se cunosc cât de multe beneficii aduce pacientului.

Radioterapia tradițională este folosită în anumite cazuri după intervenția chirurgicală, dar în procesul de vindecare al cancerului poate afecta țesutul pulmonar sănătos și poate duce la o toxicitate ale cărei efecte negative sunt mai mari decât beneficiile aduse de radioterapie. Cercetătorii caută să găsească metode de a administra radiații direct asupra tumorii, folosind implanturi sau terapie cu lumină UV.

De asemenea, pentru tratarea pacienților cu mezoteliom a fost folosită și chimioterapia, dar până în momentul de față nu se cunosc exact beneficiile acestei terapii. În prezent știm că chimioterapia poate aduce îmbunătățiri semnificative ale simptomelor. Agenții chimioterapici folosiți, fie singuri sau în combinație sunt: Cisplatin, Carboplatin, Mitomycin, Vinblastin, Gemcitabina și agenți antraciclină (doxorubicina). Aceste medicamente au avut răspunsuri în 10-20% de cazuri.

Un trial clinic recent a împărțit pacienții randomizat în două  grupe: o grupă a primit cisplatin și cealaltă grupă cisplatin în combinație cu pemetrexed (Alimta). Pacienții care au primit combinația de chimioterapice au avut rate de răspuns mai mari, au supraviețuit mai mult, și au avut mai puține efecte secundare. În plus, cercetătorii au descoperit că administrarea de acid folic și vitamina B12 împreună cu chimioterapicele combinate au dus la scăderea toxicității fără să afecteze eficiența terapie. Acest regim este considerat acum standardul de îngrijire pentru mezoteliomul care nu poate fi tratat prin intervenție chirurgicală.

Cercetătorii întreprin studii cu privire la administrarea chimioterapiei direct în spațiul pleural. Însă până în prezent rezultatele acestor studii au fost dezamagitoare.

Deoarece terapiile actuale au eficacitate limitată, cercetătorii continuă să caute noi metode de a trata mezoteliomul. Câteva din tratamentele care sunt în prezent în fază de studiu includ: interleukin-2 (o bioterapie), lovastatin (un medicament pentru scăderea colesterolului), imunoterapia, genoterapia (o metodă care încearcă să corecteze genele anormale care cauzează cancerul), terapia Fotodinamică (terapia fotodinamică folosește laserul pentru a activa un medicament fotosensibilizator în timpul rezecției chirurgicale). Pacienții ar trebui să discute cu medicii lor despre trialurile clinice existente pentro mezoteliom.

O problemă cu care se pot confrunta pacienții este reapariția lichidului în spațiul pleural/ acest fluid poate fi îndepărat cu ajutorul unui tub toracic (un tub care este introdus în cavitatea toracică și lăsat înăuntru pentru o anumită perioadă de timp pentru a permite drenajul) sau cu ajutorul unei proceduri numită toracocenteză. Toracocenteza este procedura diagnostică și terapeutică prin care se drenează lichidul de pleurezie din cavitatea pleurală. Pleurezia este o complicație frecventă a cancerului pulmonar și o astfel de procedură este relativ des utilizată. Lichidul poate conține substanțe ce sugerează natura lui neoplazică și chiar celule maligne. Toracocenteza se realizează prin introducerea unui ac în spațiul pleural, ac conectat cu un tub de dren prin care se va scurge fluidul, după drenarea lichidului acul va fi scos. În multe cazuri, aceată operațiune este urmată de o altă procedurp denumită pleurodeză. Prin această procedură terapeutică se injectează o substanță chimică sau medicament (talc, bleomycin) în plămâni pentru a crea o inflamație locală la nivelulsuprafeței plămânilor și în interiorul cutiei toracice. Acest lucru produce adeziunea dintre suprafața plămânilor și cea a cutiei toracice, prevenind astfel formarea de lichid în cavitatea pleurală.

În cazul mezoteliomului abdominal procedura de drenare a fluidului se numește paracenteză. Această procedură folosește un ac (tub de dren) care este inserat în abdomen, în spațiul umlut cu fluid, pentru drenarea acestuia.

Dacă prezența fluidului este o probelmp cronică, atunci pacienților li se poate introduce în cateter în piept cu caracter semi-permanent, permițându-le să dreneze singuri lichidul dacă este nevoie, stând acasă.

Drenarea lichidului ameliorează respirația și durerile toracice care sunt cauzate de formarea de fluid.

URMĂRIREA

Pacienții vor fi urmăriți de către doctori prin examen fizic, radiografie pulmonară și tomografii computerizate.

 

REFERINȚE ȘI BIBLIOGRAFIE

  •  Bridda, A. et al, Peritoneal Mesothelioma: A Review. Medscape General Medicine, 9(2), 32 (2007).
  • DeVita, V., Hellman, S., & Rosenberg, S. Cancer: Principles and Practice of Oncology, Seventh Edition (2004) . Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, Pennsylvania.
  • Light, R. Pleural Diseases, Fourth Edition (2001) . Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, Pennsylvania.
  • Stahel, RA, Malignant Pleural Mesothelioma: A New Standard of Care. Lung Cancer, 54s: s9-s14 (2006).
  • Vogelzang, N et al., Phase III Study of Pemetrexed in Combination With Cisplatin Versus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma, Journal of Clinical Oncology, 21: 2636-2644 (2003)
  • National Cancer Institute. Mesothelioma: Questions & Answers
  • The Mesothelioma Applied Research Foundation: This nonprofit organization’s website is a great resource for patients, families & healthcare professionals.

Scrie parerea ta

*

Adresa de email nu va fi publica. Campurile marcate cu * se completeaza obligatoriu.